內鏡窄帶成像技術在復發鼻咽癌診斷中的應用

白云丹，徐聶，李宇，王中亮

(1.成都市第一人民醫院耳鼻咽喉科；2．成都市第一人民醫院腫瘤科，四川 成都 610041)

鼻咽癌在頭頸外科惡性腫瘤發病率中排名首位，且在我國的發病率明顯高于世界上其他國家和地區。復發鼻咽癌的早期診斷是一個臨床難題。鼻咽部解剖位置深，且放療后局部組織水腫、壞死、纖維化等因素導致早期復發鼻咽癌與正常組織在普通白光纖維內鏡(white-light endoscopy，WLE)下難以鑒別。目前，對于放化療后鼻咽癌復發的確診仍然依賴于普通白光纖維內鏡下鼻咽部活組織檢查，如何準確定位及精確鉗取以提高病理結果的正確性成為亟待解決的問題。窄帶成像內鏡(narrow band imaging，NBI)可增強粘膜與血管的對比度與清晰度，能更好的觀察腫瘤特異性新生血管，較普通白光更能準確地區分良性病變和惡性病變。NBI對早期消化系統惡性病變有較高的準確率，也有助于早期發現口腔、喉、鼻咽、口咽、下咽等的頭頸部惡性腫瘤，但通過其發現復發鼻咽癌病灶的報道較少。本研究將NBI技術運用于鼻咽癌治療后復查，以進一步探索NBI內鏡在復發鼻咽癌診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月至2019年3月在成都市第一人民醫院就診的疑似鼻咽癌治療后復發的患者68例，其中男性41例，女性27例，年齡20～70歲，中位年齡40歲。所有患者均完善鼻咽部CT平掃+增強MRI檢查、腹部彩超、全身骨顯像等鼻咽癌復發分期評估檢查，必要時可行PCT-CT及高清電子內鏡檢查(白光及NBI觀察模式)，經鼻咽部活檢組織病理結果證實。排除標準：(1)患者因各種原因不能配合完成必須檢查項目(2)對丁卡因過敏的患者(3)伴有難以控制的出血性疾病、嚴重的心血管疾病等全身性疾病的患者(4)鼻咽癌規范化治療后局部腫瘤殘余或遠處腫瘤轉移的患者(5)伴有其他原發癌的患者。患者在檢查前均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者取仰臥位，呋麻滴鼻液局部收縮鼻腔粘膜，丁卡因局部麻醉，纖維電子鼻咽鏡沿一側鼻腔進入達鼻咽部，白光模式觀察鼻咽部(鼻咽頂后壁、咽隱窩、咽鼓管圓枕及咽口)結構是否對稱，病變的大小、形態、位置及病灶周圍情況，轉換觀察模式至NBI模式，進一步觀察病灶部位及周圍微血管形態特點，白光和NBI模式之一為陽性者取鼻咽部活檢。參照文獻，以樹枝或扭曲線片狀的新生血管作為NBI模式陽性標準，余為陰性，以結節狀或肉芽腫隆起新生物，伴表面粗糙糜爛、觸之易出血作為白光模式陽性標準，余為陰性。所用內窺鏡為具有白光模式和NBI模式的纖維鼻咽喉內窺鏡(奧林巴斯CV-170系統，奧林巴斯ENF-VT2纖維電子內鏡，配備CV-170圖像處理器和LED光源)。復發鼻咽癌分期運用第8版國際抗癌聯盟(union for International cancer control，UICC)標準進行：Ⅰ期+Ⅱ期為早期，Ⅲ期+Ⅳ期為晚期。

1.3 統計學分析

應用SPSS25.0統計學軟件對數據進行處理，采用McNemar χ2檢驗比較NBI與白光模式下對鼻咽癌復發的預測結果與病理結果，分析兩種模式對鼻咽癌復發診斷的準確性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種模式內鏡結果與活檢組織學病理結果比較

68例患者中，經病理活檢最終確診為復發鼻咽癌54例。NBI模式靈敏度為96.30%，特異度為92.86%，符合率為95.59%，約登指數0.8916；白光模式的靈敏度為83.33%，特異度為64.29%，符合率為79.41%，約登指數0.4762。通過統計學分析，NBI模式下復發鼻咽癌診斷的靈敏度、特異度、符合率均高于白光模式(P<0.05)；NBI模式與病理的一致性高于白光模式。見表1、表2、表3。

表1 NBI內鏡結果與病理診斷結果比較(例)

表2 白光內鏡結果與病理診斷結果比較(例)

表3 兩種內鏡模式診斷準確率比較

2.2 兩種內鏡模式與復發鼻咽癌分期的比較

復發性鼻咽癌患者54例中，UICC分期為I期13例，II期10例，III期12例，IV期19例；早期(I期、II期)23例，晚期(Ⅲ期、Ⅳ期)31例。NBI模式早期21例，晚期31例；白光模式早期14例，晚期31例。早期陽性率NBI模式(21/52)明顯高于白光模式(14/45)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩種內鏡模式診斷復發鼻咽癌分期情況(例)

3 討論

鼻咽癌在我國每年的發病率約為(25～50)/10萬，在頭頸外科惡性腫瘤發病率中排名首位[1]，其中非角化型癌占95%以上[2]。鼻咽癌的發病與EB病毒感染密切相關，治療則以放射治療為主[3-4]。研究發現[5-6]，原發鼻咽癌不伴有遠處轉移的患者根治性治療后的5年生存率為100%(Ⅰ期)、94.3%(Ⅱ期)、83.6%(Ⅲ期)、70.4%(Ⅳ期)，局部區域性復發的患者約15%左右 。原發鼻咽癌經過規范化根治性治療、影像學檢查及臨床評估為完全緩解后再次出現局部區域性復發(鼻咽或頸部淋巴結)定義為復發鼻咽癌[7]，其早期癥狀常不典型，尤其是局部平坦或僅咽隱窩、鼻咽頂后壁稍飽滿者與周圍正常鼻咽部粘膜常無明顯差異，加之原發鼻咽癌放療時易導致局部粘膜放射性炎癥改變，甚至出現粘膜壞死，可伴有局部粘膜的放射性纖維化、瘢痕增生，亦可伴有淋巴組織或炎性肉芽組織增生[8-11]，影響內鏡下與復發腫瘤的鑒別，故其比原發鼻咽癌更加難以診斷。眾所周知，分期是影響腫瘤復發再治療預后的主要因素，因此，如何提高復發鼻咽癌的早期檢出率成為亟待解決的關鍵問題。

目前， WLE是臨床上鼻咽癌篩查應用中使用最廣的檢查方法。該內鏡既可直接觀察病灶處的表面黏膜，也可在其引導下穿取活檢組織，從而能及時根據病理學診斷結果對病灶的性質做出判斷。然而，WLE無法清晰觀察粘膜血管形態，對于粘膜下或表層的粘膜病變檢出率較低，對惡性粘膜病變的早期診斷較差[12]。NBI在普通白光內鏡的基礎上添加了光柵，從而將普通白光內鏡中波長最長的紅光過濾掉，只允許藍光(400～430 nm)和綠光(525～555 nm)通過。由于血管中血紅蛋白的吸收峰為400～440 nm和540～570 nm，因此藍光和綠光可被充分吸收。再者，藍光波長短、穿透力差，僅能穿透黏膜表層的毛細血管，在NBI內鏡下表現為深綠色；而綠光波長相對較長，穿透深度較深，可以照射到黏膜下層的樹枝狀血管，在NBI內鏡下則呈現棕褐色，增強了毛細血管和微血管之間的對比度，使病灶和周圍正常的黏膜血管能很好的區分開。此外，NBI成像系統配備電荷偶聯器，可以保證圖像的清晰度及高分辨率，從而做到對黏膜血管細微結構更為清晰的觀察。NBI內鏡技術能夠識別普通白光內鏡下無法發現的病灶，在很大程度上彌補了傳統內鏡的不足，自問世以來便得到大量的報道和研究，其對于上皮黏膜癌變組織的檢出能力逐漸得到了肯定。Wolfsen等[13]研究發現，NBI對早期食管癌黏膜病灶的診斷敏感度、特異度、陽性預測值分別高達93.5%～100%、78.8%～86.7%、93.5%～94.7%；Jayasekera等[14]的一項橫斷面研究結果也得到了與此一致的結論，并認為NBI對于高度異型病灶的檢出能力顯著優于WLE。NBI內鏡對早期消化系統[15]、泌尿系統[16]、婦科系統[17]的惡性病變均有較高的準確率，也有助于早期發現口腔、喉、鼻咽、口咽、下咽等頭頸部惡性腫瘤。另有研究表明[18-21]，NBI內鏡能夠幫助區分鼻咽部的良性和惡性腫瘤，但其特異性、靈敏度、準確率尚存在爭議。而且NBI內鏡技術在復發鼻咽癌診斷中應用的相關有效臨床資料也十分缺乏。因此，本研究使用具有NBI功能的高清晰度電子內鏡系統進行鼻咽部檢查，以探討NBI內鏡在鼻咽癌治療后復查中的應用價值。

鼻咽癌組織在NBI模式下的表現為樹枝或扭曲線片狀的棕褐色新生血管，可能是上皮乳頭內毛細血管袢擴張延伸形成，也可能是由斜行血管直接擴張形成[22]。相比原發鼻咽癌，復發鼻咽癌的鼻咽部粘膜表現更復雜，常規白光模式下常不易分辨良性與惡性病變，而在NBI模式下異常血管的顯示更加清晰，病變部位定位更加準確，從而提高病理檢出陽性率。本研究中，NBI模式下復發鼻咽癌診斷的靈敏度、特異度、符合率以及早期陽性率均高于白光模式，且與病理結果的一致性高。這可能是因為在原發灶復發患者早期，鼻咽部粘膜較為平坦，在白光模式下不容易發現確切新生物，但在NBI模式下則可能觀察到粘膜下樹枝或扭曲線片狀的新生血管；也可能是因為白光模式下發現鼻咽部炎性肉芽或淋巴組織炎性增生而考慮復發腫瘤，而NBI模式顯示粘膜血管有序增粗或因為炎癥水腫無血管可見或清晰可見粘膜下淋巴組織從而鑒別診斷。

綜上所述，NBI內鏡技術可以顯著提高復發鼻咽癌的早期診斷，可將其作為鼻咽癌治療后內鏡隨訪的常規檢查。但目前在臨床工作中，NBI模式下對病變的判定受主觀因素影響較大，需要醫師進一步總結復發鼻咽癌在NBI模式下的各種表現及診斷經驗，以進一步提高復發鼻咽癌患者的診斷率。