改良股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折對患者髖關節功能的影響及安全性分析

白虎榮，董必成，李朝軍，尹東武，楊利

(唐山市豐潤區第二人民醫院外二科，河北 唐山 063030)

股骨粗隆間骨折是常見的髖部骨折之一，中老年人群發病率高。手術內固定治療可減輕患者疼痛、盡早恢復患者髖關節功能、減少髖內翻畸形及其他相關并發癥的發生，是治療股骨粗隆間骨折的主要手段[1]。股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)內固定及髓內釘內固定等均是常用的手術方式。PFNA內固定對部分非骨質疏松患者骨折閉合復位困難，行切開復位或有限切開復位損傷大，不利于患者術后恢復，而髓內釘內固定應力較大，易出現螺釘松動及內側皮質壓縮等現象[2-4]。鎖定鋼板在股骨近端骨折中的應用較多，研究[5]顯示，解剖型鎖定加壓鋼板內固定治療閉合性脛骨Pilon骨折臨床療效較好，患者術后恢復較為理想。本研究主要通過探討改良股骨近端鎖定鋼板內固定治療股骨粗隆間骨折對患者髖關節功能的影響及安全性，為臨床選取更好的手術方式提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集河北省唐山市豐潤區第二人民醫院外二科2016年2月至2018年2月收治的88例股骨粗隆間骨折患者臨床資料，并依據手術方式不同分為實驗組(n=50)和對照組(n=38)。實驗組中，男性27例，女性23例；年齡48～73歲，平均(50.5±4.3)歲；Even骨折分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型22例，Ⅲ型12例；骨折原因：交通事故傷20例，跌倒損傷14例，高空墜傷11例，其它5例。對照組中，男性21例，女性17例；年齡45～75歲，平均(51.8±4.7)歲；Even骨折分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型18例，Ⅲ型9例；骨折原因：交通事故傷13例，跌倒損傷13例，高空墜傷8例，其它4例。所有患者均符合《現代外科學》中股骨粗隆間骨折相關診斷標準[6]，并經影像學資料確診，報院倫理委員會批準同意。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

(1)納入標準：年齡40～75歲，可耐受手術治療者；簽署知情同意書，并可接受長期隨訪者；臨床資料齊全者。(2)排除標準：合并其他骨折者；凝血功能或造血系統異常者；存在活動性出血者；惡性腫瘤或合并嚴重心腦血管疾病者；不能配合隨訪者等。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 對照組行PFNA內固定治療，具體操作步驟為：患者仰臥位，連續硬膜外麻醉或全身麻醉，牽引患肢閉合復位，于髖外側作3～4 cm縱行切口，暴露股骨大粗隆部頂端，X線C型臂透視正位及側位確定進針點，放置導針，將股骨近端擴髓，放置主釘，透視主釘深度，安放瞄準臂，打入一枚導針至股骨頭內，透視導針位于頸下半部分，針尖位于股骨頭中央關節軟骨下10～15 mm，側位透視位于頸中間，作1 cm切口擊入合適旋刀片，加壓，透視深度滿意后鎖緊旋刀，遠端用一枚螺釘鎖定防旋，放置引流管，常規縫合傷口。實驗組行改良股骨近端鎖定鋼板內固定治療，具體操作步驟為：患者仰臥位，連續硬膜外麻醉或全身麻醉，于大粗隆作12～15 cm長縱行切口，暴露骨折端，將骨折端復位后用2～4枚2.0 mm克氏針臨時固定骨折端，復位后使用1枚拉力螺釘經股骨前側皮質斜向后固定小粗隆，在大粗隆外側放置改良股骨近端鎖定板，并將3枚7.3 mm空心螺釘呈“品”形打入，X線C型臂透視下將導針置入股骨頸中、頭內，鎖定3枚空心釘，去除導針，臨時固定克氏針，分別用4枚鎖定釘從不同方向固定大粗隆近端及遠端，放置引流管，常規縫合傷口。見圖1。

1.2.2 觀察指標 比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后48 h引流量、負重時間及骨折端愈合時間；采集患者晨起空腹靜脈血約5 mL，采用全自動血常規技術儀測定并比較兩組患者術前及術后1 d全血中紅細胞比容(Hct)及血紅蛋白(Hb)水平；術后隨訪3個月，采用Harris髖關節功能評分標準評估兩組患者術前及術后3個月髖關節功能，評分標準主要包括疼痛(44分)、功能(步態功能及功能活動，46分)、畸形(5分)及活動度(5分)，總分100分。評分越高，提示患者髖關節功能恢復越好。同時記錄兩組并發癥發生情況。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

實驗組手術時間長于對照組(P<0.01)，術中出血量及術后48 h引流量多于對照組(P<0.01)，負重時間早于對照組(P<0.01)，骨折端愈合時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

*P<0.01，與對照組相比。

2.2 兩組患者手術前后全血中Hct及Hb水平比較

與術前比較，術后1 d實驗組患者全血中Hct、Hb水平及對照組Hb水平均明顯降低，且實驗組明顯低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者手術前后全血中Hct及Hb水平比較

*P<0.01、#P<0.05，與同組術前相比；△P<0.01，與對照組相比。

2.3 兩組患者手術前后Harris評分比較

與術前比較，術后3個月兩組組患者疼痛、功能、畸形及活動度評分均明顯升高，且實驗組明顯高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者手術前后Harris評分比較分)

*P<0.01，與同組術前相比；#P<0.01，與對照組相比。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較

術后隨訪3個月，實驗組無死亡病例，復查X線片示骨折均Ⅰ期愈合，未見鋼板折斷、松動，無畸形愈合、骨不連、髖內翻等，總并發癥發生率為0.00%；對照組因下肢深靜脈血栓死亡1例，出現內固定失效致骨折再移位者2例，畸形愈合1例，異位骨化1例，總并發癥發生率為10.53%；實驗組總并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討論

股骨粗隆間及股骨近端是老年人骨質最為疏松的區域，一旦受到外力刺激即可引發骨折，故老年人為股骨粗隆間骨折的高發人群[7]。學術界一致認為，只要患者無禁忌證，手術應作為股骨粗隆間骨折治療的首選方案，而手術方法及內固定的選擇是臨床醫生要面臨的首要問題[8]。股骨近端鎖定鋼板是以股骨近端解剖形態為模板設計的一種解剖型鋼板，因其較薄，能和骨產生較好的貼附作用，容易閉合軟組織。用該種鋼板作內固定，既可保證固定強度，又可分散鋼板的應力，符合人體生物力學要求。此外，該固定模式不但可以固定大粗隆部冠狀面骨折，還對小粗隆的骨塊也可起到較好的固定作用，加之鋼板的釘板連接相對靈活，矢狀面與冠狀面間可調節區較大，能有效降低斷釘、髖內翻、內固定松動及復位不良等并發癥發生風險[9]，故而廣泛應用于股骨粗隆間骨折患者的臨床治療。

PFNA操作簡單、術中出血量少，且有切口小、閉合復位及順中心固定等優點，在股骨粗隆間骨折患者中的應用較為廣泛。但有研究[10]顯示，對于老年股骨粗隆間骨折患者來說，PFNA隱性失血量高于股骨近端鎖定鋼板內固定，且PFNA內固定失效率較高，術后發生髖內翻、內固定松動及內固定切割等風險較高。股骨近端鎖定鋼板內固定是以髓外固定形式與骨折斷端相連，應力主要通過股骨外側皮質處鋼板進行傳導，且在X線C型臂透視下容易辨認需要固定的部位，可在直視下完成骨折端復位，鋼板上端3枚釘導針呈“品”形排列，符合力學原理固定及人體生物力學要求，且對股骨頸損傷較小，有助于患者術后骨折愈合[11-12]。

本研究采用的改良股骨近端鎖定鋼板內固定術中選用3枚7.3 mm空心螺釘呈“品”形打入股骨頭頸內，同時采用4枚鎖定釘從不同方向固定大粗隆兩端，初始穩定性好，且內固定支架的設計理念可最大限度地減少手術對骨膜的破壞，有利于患者術后早期床上活動，促進患者骨折愈合，盡早恢復患者正常的髖關節功能。通過與PFNA內固定比較，結果顯示，實驗組手術時間明顯長于對照組，術中出血量及術后48 h引流量明顯多于對照組，但負重時間及骨折端愈合時間明顯早于對照組；與治療前比較，治療后實驗組全血中Hct、Hb水平及對照組Hb水平均明顯降低，且實驗組明顯低于對照組，提示改良股骨近端鎖定鋼板內固定手術出血多于PFNA內固定，且患者Hct、Hb水平降低更為明顯，但治療后患者負重時間及骨折端愈合時間均提前，可能是因為改良股骨近端鎖定鋼板內固定手術切口較大，手術操作相較于PFNA內固定有更大的難度。該結果也提示對于行該類手術的骨折患者，術后需要加強營養，以緩解術中失血過多引起的貧血狀態，方有利于促進骨折端愈合。髖關節功能主要用來評價下肢骨折患者的恢復情況[13-14]。本研究結果還顯示，與治療前比較，治療后兩組疼痛、功能、畸形及活動度評分均明顯升高，且實驗組明顯高于對照組，提示改良股骨近端鎖定鋼板內固定治療對改善股骨粗隆間骨折患者髖關節功能優于PFNA內固定治療。此外，本研究中PFNA內固定后出現內固定失效致骨折再移位、畸形愈合及異位骨化等并發癥，實驗組總并發癥發生率明顯低于對照組，提示股骨近端鎖定鋼板內固定符合力學原理固定及人體生物力學要求，可有效降低術后固定失效致骨折再移位、畸形愈合及復位不良等并發癥發生率。

綜上，股骨近端鎖定鋼板內固定是一種可行有效的治療股骨粗隆間骨折的方法，可明顯改善股骨粗隆間骨折患者髖關節功能，降低術后固定失效致骨折再移位、畸形愈合及復位不良等并發癥發生率，值得臨床推廣應用，但手術難度較大，出血量相對較多，因此術后需要加強營養，以促進骨折愈合。