單側或雙側隱睪下降固定術對IVF/ICSI-ET助孕治療結局的影響*

劉珊， 史霖， 王婷*

(1.西北婦女兒童醫院 輔助生殖中心， 陜西 西安 710003; 2.西安交通大學 基礎醫學院 病原生物學與免疫學系， 陜西 西安 710061)

隱睪癥(cryptorchidism)是指睪丸在其正常下降路程中的某處滯留，未降至陰囊，是一種常見的生殖器疾病，男嬰發病率約為1%～5%[1-3]。滯留在腹股溝管或腹腔內的睪丸，缺乏精子發生的正常環境，生精細胞成熟阻滯或凋亡，導致精子發生受損[4-5]，約20%的無精癥或不孕男性有隱睪病史[6-8]。目前對于隱睪患者的推薦治療方案是盡早行隱睪下降固定術[9]，但手術并不能使所有的隱睪患者完全恢復正常的生育能力，很多患者成年后生育能力低下，仍需求助輔助生殖技術進行助孕治療，這類患者的輔助生殖治療結局在國內外鮮有報道。因此，本研究收集2014年1月-2018年1月在生殖中心接受體外受精/卵泡漿內單精子注射授精-胚胎移植 (in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer， IVF/ICSI-ET)助孕治療的男方有隱睪下降固定手術史的不育癥夫婦的相關數據，探討男方單側或雙側隱睪下降固定手術治療對IVF/ICSI-ET助孕結局的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

生殖中心接受IVF/ICSI-ET治療的單或雙側隱睪下降固定手術史患者104例納入研究(多周期者將最后一周期納入研究)，排除標準:(1)隱睪合并47，XYY(3例)；(2)一側隱睪下降固定術、一側切除、缺如、疝氣或鞘膜積液者(7例)；(3)女方未獲卵的患者(3例)。最終入組91例，其中雙側隱睪下降固定手術組39例，單側隱睪下降固定手術組52例。

1.2 方法

1.2.1精液分析 患者禁欲3～7 d，采用手淫法取精，射入清潔、干燥的取精杯中，取精后置37 ℃充分液化，取精后1 h對液化的精液進行分析，方法及標準參照文獻[10]。

1.2.2IVF/ICSI-ET助孕治療 根據患者年齡、卵巢儲備功能選擇促排卵方案，根據卵泡的發育情況和激素水平調整促性腺激素(Gn)的用量,當一個主導卵泡平均直徑>18 mm或2個主導卵泡平均直徑>17 mm時，注射重組人絨毛膜促性腺激素(hCG，艾澤，默克雪蘭諾)，36 h后陰道超聲介導下取卵,根據實驗室操作常規進行IVF或ICSI受精。行ICSI受精的指證包括：少精癥(總活動精子數少于2×106個)、無精癥(至少3次精液檢查未檢見精子)及IVF受精失敗，本研究入組患者無半數ICSI受精(half-ICSI)患者。每個周期移植1～2枚優質胚胎，術后常規進行黃體支持；卵巢過度刺激綜合征高風險者取消新鮮移植，行全胚冷凍。移植術后30 d行陰道B超檢查，見孕囊即為臨床妊娠；分娩后隨訪出生嬰兒數、生產方式、是否足月、性別、出生體質量、孕周及是否先天畸形等情況。

1.3 觀察指標

觀察2組患者基本情況、受精情況、促排情況及妊娠結局。計算IVF受精率、ICSI受精率、IVF正常受精率、ICSI正常受精率、優胚率、移植取消率、臨床妊娠率及活產率；IVF受精率=受精卵數目/獲卵數×100%，ICSI受精率=受精卵數目/MⅡ卵子數×100%，IVF正常受精率=雙原核(2PN)受精卵數目/獲卵數×100%，ICSI正常受精率=2PN受精卵數目/MⅡ卵子數×100%，優胚率=優質胚胎數/卵裂胚胎數×100%，移植取消率=取消移植周期數/總周期數×100%，臨床妊娠率=臨床妊娠數/移植周期數×100%，活產率=有活產嬰兒出生的分娩周期數/移植周期數×100%。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 基本情況

本研究共入組患者91對，其中單側隱睪下降固定手術組39對，雙側隱睪下降固定手術組52對。2組入選者比較，男方年齡、不孕年限、女方體質量指數(BMI)、內膜厚度、基礎卵泡刺激素(FSH)水平及促性腺激素(Gn)用量等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，單側隱睪下降固定手術組中女方平均年齡高于雙側組，差異有統計學意義(P=0.029)，但對研究結果并未造成影響。見表1。

表1 兩組患者基本情況和基礎性激素水平

2.2 精液及受精

單側隱睪下降固定手術組患者精液濃度和精液活率均顯著高于雙側組，差異有統計學意義(P<0.001)，由于雙側隱睪下降固定手術組中男性患者精液質量很差，故多采用ICSI受精。受精結果顯示，采用IVF方式、雙側隱睪下降固定手術組患者的受精率及正常受精率也均顯著低于單側組，差異有統計學意義(P<0.001)，采用ICSI受精、則2組受精率及正常受精率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。表明行雙側隱睪下降固定手術的患者精液質量顯著降低，并會影響IVF受精結果，但如施行ICSI受精則可彌補精液質量差的缺陷，顯著提高受精率。

表2 兩組隱睪下降固定術患者精液及受精情況

2.3 促排情況及妊娠結局

如表3所示，2組患者在促排方式、竇卵泡數、獲卵數、優胚數、移植胚胎數、移植取消率、臨床妊娠率、活產率及胎兒畸形率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。表明雖然行雙側隱睪下降固定手術的患者精液質量較差，但通過輔助生殖技術助孕可一定程度上彌補此缺陷，提高妊娠成功率。

表3 兩組患者促排情況及妊娠結局

注：NA為無結果。

3 討論

睪丸下降不全是小兒常見的先天性異常，其發生原因是胚胎發育過程中睪丸在腹膜后下降時沒有下降到正常位置，造成隱睪。目前對隱睪治療以施行隱睪下降固定手術為主，即將睪丸移至陰囊后加以固定。盡管大部分隱睪患者根據治療指南盡早進行了隱睪下降固定手術，但成年后不孕的比例還是很高，尤其是雙側隱睪患者[11-12]，雙側隱睪患者中不孕的發生率高達54%，而在單側隱睪患者中不孕的發生率則僅為9%[13]。即使經過治療，雙側隱睪患者的無精癥發生率也要顯著高于單側隱睪患者[12,14-15]，其原因可能是雙側隱睪導致精子生成較嚴重的障礙，而單側隱睪對精子生成的影響則小的多；在雙側隱睪患者中少精子癥發生率可高達80%，而在單側隱睪患者中則為50%[16-18]。本研究結果也顯示行雙側隱睪下降固定術的患者，其精液濃度和精液活率均顯著低于行單側隱睪下降固定術的患者，雙側隱睪下降固定術組IVF受精率也顯著降低，表明雙側隱睪確實會引起生精障礙和精子質量降低，進而妨礙正常受精的完成。

研究發現單側隱睪患者與正常人群生育率無明顯差異[19-20]，本研究中也發現單側隱睪下降固定術組患者臨床妊娠率和活產率與同期總臨床妊娠率和活產率相差不大(分別為57.6%vs64.6% 和 68.4%vs67.6%)，表明單側隱睪患者經手術治療后，其生育能力受損不大。本研究結果還顯示，雙側隱睪下降固定術組臨床妊娠率和活產率較單側組比較均無顯著性差異，究其原因可能是雙側隱睪下降固定術組患者大多因精液質量問題行ICSI受精(94.9%)，而ICSI受精很大程度上彌補了雙側隱睪患者精子生成障礙和受精能力低的缺陷，極大的提高了受精率和正常受精率，獲得了足夠多的優質胚胎用于移植。

綜上所述，本研究探討了行單或雙側隱睪下降固定術對輔助生殖助孕治療結局的影響，發現雖然隱睪，特別是雙側隱睪會造成患者生精障礙、影響受精能力，但通過ICSI輔助受精，可以彌補此類患者正常方式受精困難的缺陷，顯著提高助孕成功率，提示臨床對于男方曾行雙側隱睪下降固定手術的不孕患者，建議患者采用ICSI-ET助孕治療有望獲得較好的治療結果。