順序診斷法在胎兒心臟畸形診斷的應用體會

肖 燕

（山東省東阿縣人民醫院婦產超聲科 山東 東阿 252201）

臨床心內科領域，先天性心臟病為多發性出生缺陷性疾病，在活產兒中有0.7%～0.8%發生率[1]，胎兒期發病率為4%～10%[2]，對人口質量造成了嚴重影響，胎兒心臟畸形篩查是重要的產前超聲診斷項目，近年隨著人們生活水平的提高，人們對孕期保健越來越重視，基本都會在孕期對胎兒進行彩色多普勒檢查，本文對產前篩查的5636例孕婦（5687例胎兒）進行胎兒心臟超聲檢查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年4月份在東阿縣人民醫院做產前篩查及胎兒心臟超聲檢查確診胎兒心臟病的共41例，其中4例產前篩查診斷出先心病，37例胎兒心臟篩查診斷的先心病，1例有先心病生育史，3例孕早期服藥，4例高齡，1例雙胎，14例首次妊娠，孕周19～34周，年齡20～43歲

1.2 儀器

采用GE 730，邁瑞R-70彩超儀，頻率于3.5MHZ設置。

1.3 檢查方法

在具體操作時，應用由國際婦產科超聲學會制定并推薦的左血管切面、四腔心切面、左右室流出道切面等，完成胎兒心臟檢測工作。胎兒心臟篩查采用的是節段分析法檢查胎兒心臟，對診斷先心病有重要的價值，這一步驟包括確定心尖的位置、心房的位置、心房和心室的連接、心室和大動脈的連接以及心臟周圍動靜脈血管的連接狀態。若以篩檢的角度而言，胎兒心臟檢查如有正常的心臟四腔心切面，即可排除半數以上的先天性心臟病，但它無法觀察肺靜脈體靜脈異常、心室動脈連接異常、心室流出道狹窄等畸形，所以目前對胎兒心臟畸形的篩查，提倡加用左右室流出道切面實施檢查。檢查順序具體為[3]：腹部切面：①對腹腔內分布的臟器，如肝臟 胃體排列進行檢查，并對下腔靜脈入口加強觀察；②四腔心切面：在檢查時，以脊柱為操作標志，在脊柱前方區域，正常為左房，同時，左房內分布有卵圓孔瓣。胸骨后方區域為右室，右室心尖部分布有調節束。若通過對房室瓣位置進行觀察，依據其高低水平，對心室袢進行觀察，呈不明顯顯示；正常情況下，在四腔心后方區域和脊柱間，僅檢出有降主動脈短軸，在左心房后方區域，若經觀察，位置存在異常情況，或表現為多出血管的狀況，應警惕心房異構現象或右位主動脈弓事件的發生；如有冠狀靜脈竇擴張檢出，需在心底部進行更為細致的檢查，是否有永存左上腔靜脈異位引流或肺靜脈異位引流的情況[7]，③左室流出道切面，與左室長軸一致，主動脈自心臟中心起源，經對主動脈下觀察，無圓錐嵴回聲顯示，相較二尖瓣前葉，表現為纖維狀連續，表明不存在大動脈轉位的情況，在此切面對探頭進行轉動，得出在主動脈前方區域，肺動脈與之表現為交叉樣結構；或將大動脈短軸切面尋出，對右室流出道進行觀察，進而對與大動脈關系進行確定。若檢出主動脈與肺動脈所具有的起始部均表現為交叉關系，如為平行走行，需對完全型大動脈轉位病變考慮[7]，④主動脈弓、降主動脈長軸切面，應看到完整主動脈升弓降部。若因胎位因素造成的清晰度缺乏的情況，需囑孕婦積極開展適宜運動，以在清晰時，再完成相關操作[4]。

2 結果

2.1 先天心臟病中DORV7例，右房異構2例，其中一例胃泡位于右側，共同肺靜脈入左側心房，完全性心內膜墊缺損（非均衡性）肺動脈閉鎖，動脈導管血流逆灌，右位主動脈弓伴鏡像分支。TOF 5例，室間隔完整型TGA1例，完全性心內膜墊缺損2例，其中一例基因檢測為21三體，一例18三體，VSD 5例，血管環5例，LSVC 4例，肺動脈瓣狹窄1例，肺動脈閉鎖伴粗大側枝循環、VSD、主動脈大部分起源于右室1例。房室間隔缺損2例。下腔靜脈肝段缺如1例。肺動脈瓣反流1例。肺動脈瓣閉鎖1例。其中1例我院診斷TOF到上級醫院診斷VSD并主動脈騎跨及肺動脈發育不良、右位主動脈弓，主要和醫生診斷水平有關系，還有一例較大的室間隔缺損被誤診斷為右室雙出口。

2.2 其中6例CHD進行了尸體解剖，4例和產前診斷基本相符，其中1例大動脈轉位、VSD，被誤診為右室雙出口Taussing-bing，1例大的室缺被誤診為右室雙出口。

3 討論

3.1 胎兒超聲心動圖檢查

臨床在采用普通超聲進行檢查時，有較多會對診斷準確性構成影響的因素，如孕婦過于肥胖、頻繁胎動等，以及檢查者經驗積累情況，均可對結果造成一定影響，近年多項報道指出，胎兒四腔心切面檢查，僅可對4%～40%的信息予以提供，若對胎兒四腔心切面過于依賴，則易造成漏診的情況[4]，四腔心切面重點觀察胎兒的左右心室的大小、形態、位置等，若四腔心切面正常，本組病例中三血管切面管徑、數目異常、排列異常見于肺動脈狹窄型法四、永存左上腔，右位主動脈弓，1例胎兒肺動脈閉鎖伴粗大的側枝循環在三血管切面上僅表現1根增大的大動脈，根據走行發現是主動脈，但仔細觀察在增大的主動脈旁可見細小的閉鎖血管，及肺動脈側枝發自降主動脈可與胎兒永存動脈干鑒別[5]，及1例室間隔完整性肺動脈閉鎖也在三血管切面上見到1根增大的大動脈，主動脈弓位于右側，氣管位于主動脈弓與動脈導管之間，三血管切面可見四條血管，從右往左依次是，右上腔-主動脈-肺動脈-左上腔，胎兒3VV或3VT切面在胎兒超聲心動圖檢查過程中有著重要的臨床價值，此切面操作簡便、易于顯示，而且在胎兒心臟畸形檢查過程中，可作為基本的篩查切面之一，可以極大地提高檢出率[5]，這例PAIVS同時合并右室依賴性冠脈循環（冠脈近端與主動脈沒有連接冠脈循環來自右心室逆行灌注，并且依賴右心室的高壓，即右室依賴性冠脈循環）。還有一例室間隔完整型TGA心房心室連接一致，左房左室相連，右房于右室相連，由于胎兒期肺不張，左心、右心前負荷基本相當，故左右心腔比例正常，四腔心切面顯示正常，另一方面D-TGA胎兒主動脈前移位于肺動脈右前方因此主動脈弓長軸切面顯示主動脈起源位置靠前，主動脈弓形態失去正常的“拐杖征”而表現為彎度較小，前后跨度較大，類似“曲棍球桿”，三血管-氣管切面僅顯示一條大動脈（主動脈）及上腔靜脈，肺動脈位于主動脈下方，斜切面才能顯示兩者關系，兩者均位于氣管左側，因此，三血管氣管切面是也是診斷TGA的重要切面。

3.2 建議普及胎兒心臟超聲篩查選取的胎兒心臟畸形40例，存在高危因素僅10例，占25%。表明僅行胎兒心臟檢查，先天性心臟病胎兒漏診率可達75%。故需在產前常規超聲檢查同時，施以心臟畸形篩查，以對胎兒先天性心臟病漏診率加以防范。

3.3 在孕22～26周，積極開展胎兒心臟超聲檢查，是重要對胎兒心臟復雜畸形篩查的手段，胎兒期無法診斷房間隔缺損及動脈導管未閉，但像主動脈弓縮窄、部分小的室間隔缺損，較輕微的主動脈狹窄，有較高誤和漏診率。過早對心臟結構進行顯示時，表現為欠清晰的情況，過晚胎位相對固定，同時受肋骨聲影影響，可對心臟結構構成干擾。

4 結論

22～26周作為常規心臟篩查胎兒是非常重要的，在三血管切面，四腔心切面主動脈弓等處檢查結時，合病理解剖對照能夠大大提高基層醫院胎兒心臟超聲的診斷率。

1條動脈干，60%騎跨右室，左室1/3，肺動脈閉鎖，室缺，降主動脈發出左側2支肺動脈，右側3支。

右室發育不良、永存左上腔、I孔房缺。