多期增強CT對高血管肝內膽管癌與肝細胞癌的鑒別診斷價值

岳 鑫，肖東健，王 涵

（廈門大學附屬中山醫院影像科 福建 廈門 361004）

肝內膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是起源于肝內膽管及其分支小葉間細膽管上皮細胞的惡性腫瘤，是肝內第二常見惡性腫瘤，惡性程度較高，目前對于肝內膽管癌的術前診斷缺乏高精準的方法[1]。ICC的發病機制尚未完全闡明，多認為其發病與感染、膽結石、肝吸蟲、基因變異等多種因素有關，起病隱匿且進展較快，即使接受根治性手術5年生存率仍不到20%，因此早期診斷與干預對患者預后具有切實的臨床意義[2]。多期增強CT是目前肝臟腫瘤檢查和診斷的首選，ICC多以乏血管性腫瘤為典型影像學特征，表現為動脈期和門靜脈期均有邊緣強化，肝內膽管擴張，及腫瘤從外周至中央的延遲強化[3]。但有部分肝內膽管癌因血管密度增加而富于血供，在增強CT的動脈期表現為明顯強化，即為高血管ICC，與肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）鑒別存在困難，臨床易發生誤診[4]。為進一步明確多期增強CT在高血管ICC與HCC中的鑒別診斷價值，本研究對原發性肝癌患者各期的CT值進行測量，旨在為后期高血管ICC與HCC的鑒別提供更為準確的方法，指導臨床應用，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2019年2月我院收治的317例原發性肝癌患者作為研究對象，所有研究對象均符合以下標準，其中納入標準：（1）患者術前病理穿刺診斷為原發性肝癌且在我院術后病理活檢診斷為ICC或HCC者；（2）病歷資料完整者；（3）取得患者和/或其委托代理人知情同意并簽署知情同意書者；（4）初次診斷且既往無肝部手術史者；（5）入組前無任何抗腫瘤治療者；（6）精神及認知功能正常者。排除標準：（1）診斷不明確或不符合納入要求者；（2）存在其他部位腫瘤者（3）合并不同病理類型肝癌者；（4）對本研究存在異議者；（5）中途轉院或主動要求退出者。

按照上述標準，本研究共成功納入317例研究對象，包括193例男性，124例女性，年齡分布為58.36±7.35歲。納入的研究對象，臨床癥狀為腹痛181例，飽脹不適139例，皮膚黃疸146例，消瘦112例，少數伴有發熱、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等表現。

1.2 方法

所有入組患者均行CT多期增強掃描，取最大直徑病灶進行評價。采用SOMATOM Definition雙源CT，參數：管電壓120kV，管電流260mA，層厚5mm、層間5mm。首先行常規CT平掃，采集未增強期（UP）的圖像，接著使用校準的壓力注射器經肘靜脈注射100ml 370mgI/ml碘帕米醇，注射速度3ml/s，造影劑注射開始后，分別在35s、75s、180s對動脈晚期（LAP）、門靜脈期（PVP）和平衡期（EP）進行掃描，采用Synapse工作站軟件處理圖像，檢查與圖像處理由2名副主任或以上影像學醫師完成。

1.3 統計學方法

采用SPSS22.0軟件處理。計數資料采用率表示，采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。采用受試者工作曲線（ROC）確定診斷價值。差異顯著性設定在5%（即P＜0.05）的水平。

2 結果

2.1 多期增強CT診斷ICC的準確性

317例患者最終確診為ICC患者43例，HCC患者274例，ICC所占比為13.56%。結果如表1顯示，多期增強CT診斷ICC的靈敏度、特異性和符合度為69.77%、88.69%和86.12%。

表1 多期增強CT診斷ICC的準確性分析（n）

表2 ICC患者和HCC患者各時期CT值相比較（±s，Hu）

表2 ICC患者和HCC患者各時期CT值相比較（±s，Hu）

注：與ICC患者比較，*P＜0.05。

組別 例數 UP LAP PVP EP非腫瘤肝實質 ICC 43 57.92±8.61 77.27±10.61 115.75±15.38 98.34±12.38 HCC 274 57.13±7.83 77.49±11.04 112.37±17.26 96.75±12.63腫瘤組織 ICC 43 38.74±4.92 99.92±9.81 106.49±12.64 99.73±8.61 HCC 274 47.49±7.33* 98.09±11.31 104.47±13.17 86.60±7.18*

2.2 ICC與HCC患者UP、LAP、PVP和EP四個時期CT值差異

ICC患者非腫瘤肝實質UP、LAP、PVP、EP期CT值與HCC患者相比無顯著性差異（P＞0.05）；ICC患者腫瘤組織LAP、PVP、EP期CT值均高于HCC患者，而UP期CT值低于HCC患者。經統計，ICC與HCC腫瘤組織，二者LAP、PVP期CT值無顯著性差異（P＞0.05），而UP、EP期CT值有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

2.3 多期增強CT對ICC診斷價值的ROC分析

經對ICC患者和HCC患者各時期CT值研究分析發現，EP期和UP期均存在顯著差異，故本研究采用EP期CT值與UP期CT值作為多期增強CT對ICC診斷價值ROC分析的檢驗數據，結果顯示，ICC患者和HCC患者的E-U差值分別為60.99±8.62Hu和39.11±7.27Hu，經獨立樣本t檢驗，二者差異顯著（t=5.933，P=0.000）。以病理診斷結果為金標準繪制ROC曲線，結果顯示，E-U值診斷ICC的線下面積（AUC）為0.838（P=0.000，95%CI：0.741～0.929），最佳截段值為51.80Hu，見圖2。

圖1 肝內膽管癌多期增強CT檢查像

圖2 E-U差值對肝內膽管癌的診斷價值

3 討論

近30年來，肝內膽管癌全球發病率增加了165%，多發于東亞和東南亞，我國發病率僅次于泰國居第2位[5]。ICC早中期癥狀多不典型，僅少數患者表現為乏力、納差、消化不良、腹部隱痛等癥狀，多數患者因肝功能異常或影像學檢查異常而就診，大部分患者確診時已失去了手術時機，故早期準確診斷ICC具有重要臨床意義[6]。目前，ICC的診斷尚無特異性的血清檢測指標，病理穿刺活檢具有較高的準確度，但存在人為增加腫瘤種植和轉移的風險[7]。隨著影像技術的不斷發展，X線、CT、磁共振等影像手段在惡性疾病的診斷中作用日益凸顯，其中增強CT檢查操作簡單，診斷準確性較高，可同時對不同組織實現一站式的檢測與分析，用時較短，檢查過程無明顯痛苦，安全性高，被臨床及患者廣泛認可[8]。

動脈血供，靜脈回流和其他血管特征在增強CT診斷肝臟腫瘤中起著至關重要的作用。雖然ICC的主要影像學特征是血管系統減少，但有些病例顯示ICC動脈期的對比增強與HCC相同，特別是慢性病毒性肝炎或肝硬化的ICC[4]。而病理結果也證實了，高血管肝內膽管癌組織纖維間質少、血管增生明顯、有完整包膜。本研究中，ICC患者與HCC患者UP、EP期CT值比較均有顯著差異，提示UP、EP期CT值可作為區分ICC和HCC的指標。分析原因主要考慮與二者組織內的纖維含量相關。ICC組織中以纖維組織為主，而HCC除硬化性肝癌、纖維板層癌和治療后的肝癌外，組織內纖維成分與含量較少[9]。而增強CT在肝癌組織內的延遲狀態與纖維組織血管中對比劑的外流量密切相關[10]。高血管ICC與典型ICC組織纖維含量存在一定差異，但相對于HCC仍明顯較高，故ICC平衡期CT值高于HCC[11]。未增強期二者的CT值差異可能來源于腫瘤密度不同，高血管ICC纖維組織含量較高，腫瘤實質細胞比例相對來源于肝細胞惡性增殖的HCC低，此外腫瘤微環境異常也可導致二者未增強期CT值的差異[12]。

本研究結果顯示，與金標準病理診斷相比，多期增強CT診斷ICC的靈敏度、特異性和符合度為75.00%、88.81%和87.07%。當對E-U的差值進行ROC曲線分析，綜合考慮了靈敏度和特異度2個指標，統計分析了E-U差值診斷ICC的ROC曲線下面積（AUC）為0.838，曲線的最佳截斷值為51.80Hu，在AUC診斷價值評分中屬中等水平[13]。這些研究數據表明了以E-U差值51.80Hu作為診斷ICC的界值，可鑒別診斷ICC和HCC，避免將高血管ICC誤診為HCC，該方法具有中等以上的診斷價值。另外，血清學腫瘤標志物甲胎蛋白被部分臨床研究用于原發性肝癌的鑒別診斷，將甲胎蛋白與E-U差值結合起來診斷高血管ICC，這是一個可深入探究的方向。本研究的局限性：（1）CT差值測量不適用于接受過術前治療的腫瘤或多層切片中無法測量的小腫瘤，對這部分肝癌的鑒別診斷尚需要進一步探討新的指標；（2）樣本量較少，且未進行多中心研究分析，需深入研究驗證，這也是作者后期研究工作的重點內容。

綜上所述，高血管肝內膽管癌患者與肝細胞癌患者相比，E-U差值的差異性具有顯著性，多期增強CT通過E-U差值診斷肝內膽管癌價值較高，對鑒別診斷高血管肝內膽管癌和肝細胞癌具有一定臨床意義，值得進一步研究探討。