MRI及CT診斷肝臟局灶性結節狀脂肪浸潤的價值及誤診分析

陳川梅，魏忠榮（通訊作者），楊檸娜，靳國偉

（云南省玉溪市人民醫院CT室 云南 玉溪 653100）

肝臟多灶性結節病灶較常見，可分為腫瘤性病變及非腫瘤性病變，如肝臟轉移瘤、結節性肝癌、肝臟淋巴瘤、肝血管瘤、肝臟上皮樣血管內皮瘤（EHE）及肝臟結核、局灶性結節性增生、多發結節性脂肪浸潤；其中多發結節狀脂肪浸潤（hepatic multifocal nodularfatty infiltration，HMNFI）是一種良性非腫瘤性病變，臨床少見，無臨床癥狀，因其具有“類腫瘤樣”的影像學表現，故容易誤診[1]。本文收集7例穿刺活檢及臨床影像隨訪證實的HMNFI患者，分析其影像征象及臨床病理特點，總結誤診原因，以期提高對本病的認識及診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年2月—2018年5月間臨床確診的7例HMNFI的CT及MRI影像資料：經CT引導下肝臟穿刺活檢2例，經超聲引導下穿刺活檢1例，結合CT及MRI資料診斷為該病并隨訪復查發現結節縮小、減少或無明顯改變最后確診為HMNFI 4例；其中男2例，女5例，年齡42～72歲，平均65歲。臨床資料表現為：健康體檢4例，右下肢深靜脈血栓患者1例，急腹癥患者2例；7例患者腫瘤標志物均正常，3例血生化檢查正常，4例甘油三脂及總膽固醇升高，男女各有一例有酗酒習慣，經降脂治療后6～12個月復查2例患者CT提示病灶縮小、減少，2例患者病灶無明顯變化。

1.2 影像學檢查方法

CT檢查：采用美國GE公司Light Speed 128層容積CT掃描（掃描參數：120kV，235mA，0.6s/r，層厚5mm，螺距0.984）。掃描范圍為膈頂至雙腎下極水平，掃描方式為平掃加增強；對比劑為碘佛醇（320mgI/ml）100ml，速率3.0ml/s，開始注射后25s、55s后行動脈期和門脈期增強掃描，延遲3～5min行延遲期掃描。

MRI檢查：采用荷蘭Philips公司Achieva Nova Dual 1.5T超導型雙梯度MRI檢查系統，采用4通道體表線圈采集信號，行軸位、冠狀位及矢狀位；同時行化學位移成像 T1WI同相位（in-phase）及反相位（out-phase）序列掃描；增強T1WI采用Vibe序列掃描，高壓注射器注射造影劑釓貝葡胺（Gd-DTPA）15ml行多期動態增強掃描，增強時相同CT增強掃描。

2 結果

2.1 CT表現

7例患者肝臟實質內散在、分布不均、多個大小不一的低密度環形結節及稍低密度結節（圖1A），結節直徑均小于2cm，占位效應不明顯，肝臟體積無增大，邊緣規整，3例結節相互融合呈串珠樣改變結節（圖1B），邊界清晰，4例病灶邊緣可見環形極低密度影包繞，出現率為57.1%（4/7），多期增強掃描稍低密度結節有輕度強化，環形低密度結節環未強化，中心實質成分強化與正常肝實質強化一致，而病灶強化程度及峰值均低于正常肝實質，5例可見走行正常的肝血管穿行于病灶內，無受壓移位征象，出現率為71.4%（5/7）（圖1C）。

2.2 MRI表現

MRI常規T1WI及T2WI平掃示結節呈等或稍高信號，邊界稍模糊，信號欠均勻，結節與正常肝實質信號沒有顯著差異，在T1WI IP圖像上肝實質內未見確切異常信，病變表現為等信號（圖1D），本組7例患者均表現為T1WI OP圖像上結節呈低稍或低信號，6例邊緣呈現環形低信號征象（圖1E），出現率為85.7%（6/7），T2WI及DWI圖像上呈等或稍高信號，動態增強掃描表現與CT類似，3例見正常血管穿行征象，出現率為42.9%（3/7）（圖1F）。

圖1A～B：CT平掃肝臟內多發大小不一等低密度環或稍低密度結節，低密度環包繞（箭），部分呈“串珠樣”。圖1C：CT增強后結節強化程度低于正常肝實質，極低密度環未見強化，可見血管穿行其內，走行自然，無受壓移位征象（箭）。圖1D：MRI T1WI IP圖像上未見確切異常信號（結節呈等信號）。圖1E：T1WI OP圖像上見多個低密度環形結節，可見環形低信號（箭）。圖1F：MRI增強亦可見正常血管穿行征（箭）。

3 討論

脂肪肝是常見的良性非腫瘤性病變，由過多的中性脂肪（特別是甘油三酯）在肝細胞內的聚集所致。脂肪肝形成因素居多，可見于任何年齡段 ，與臨床上多種疾病相關，并且多數患者在就診前無明顯異常癥狀，常在鄰近器官檢查及體檢時發現，少數患者有肝大、上腹不適或肝功異常，偶爾甚至可出現急性肝衰竭。

脂肪肝常以彌漫分布或局灶形式出現。局灶性脂肪肝的機制尚不明確，可能與肝臟局部血流灌注有關[2]。局灶性脂肪肝一般是以葉、段分布，常呈扇形、球狀，多分布在肝左葉內側段、鐮狀韌帶旁、膽囊窩及門靜脈附近，多發結節狀脂肪浸潤（HMNFI）是局灶性脂肪肝非常罕見的一種表現，結節大小不一，病灶直徑均小于2cm，邊界不十分清楚；分布不均，無規律，肝臟無增大，各葉及段大小、比例正常，邊緣規整。由于多發結節狀改變的局灶脂肪變性（HMNFI）罕見，文獻報道較少見[1,3]，臨床少見且癥狀不典型，加之其“類腫瘤”樣的影像學表現，故容易被誤診為肝臟多發性腫瘤[3]，如肝臟轉移瘤、結節性肝癌、肝臟淋巴瘤、肝血管瘤、肝臟上皮樣血管內皮瘤（EHE）等；本組病例中有2例誤診為肝臟轉移瘤，因此需要引起重視。

通過回顧性分析本組病例影像學及臨床資料并結合相關文獻，筆者認為CT、MRI是檢查病灶內是否含有脂肪成分的重要檢查方法，具有重要的診斷價值。CT檢查具有如下征象：該類患者肝臟大小、形態正常，邊緣光滑，平掃肝實質內多發低密度環形或稍低密度結節灶，增強肝內結節病灶由于無占位效應，血管及膽管走行正常，無受壓變形移位，也無擴張及狹窄；而其它肝臟多發結節病變（如轉移瘤、肝癌、血管瘤等），會導致肝臟體積增大，邊緣不規則，血管及膽管會受壓變形、變窄，甚至可能會侵犯血管及膽管；HMNFI結節邊緣見環形更低密度影，是本病的重要特征，CT檢查出現率為57.1%（4/7），也是容易導致誤診的征象，增強時邊緣極低密度環無強化，病灶內肝實質在動脈期無強化或輕度強化，病灶酷似“牛眼”，而可能誤診為肝臟轉移瘤[1]，本組2例患者因此征象誤診為肝臟轉移瘤，行MRI檢查及穿刺得以確診；結節病灶分布無規律，部分病灶融合呈串珠狀，增強部分結節可見到肝內正常強化的血管穿行于病灶內，但走行自然柔和，沒有受壓、扭曲等表現，CT增強次征象出現率為71.4%（5/7）。

MRI以其獨特的優勢對診斷本病有極大的作用，隨著MRI對病灶內脂肪定性及定量的診斷價值越來越高，故對脂肪肝的診斷及評估具有越來越重要的作用[4]。臨床上通常采用的技術有磁共振波譜（1H-MRS）和梯度回波化學位移同反相位技術[5]。有文獻報道[6]，病理證實診斷脂肪肝的影像學檢查中，1H-MRS最為準確和可靠，也可作定量分析，但易受多方面因素影響，如磁場、梯度場強度、勻場技術等，同時掃描時間較長，目前多用于科研方面。

在常規MRI圖像HMNFI在T1WI及T2WI序列上表現為稍高信號或等信號，形態不規則，邊界常較模糊，因病灶內脂肪成分含量的多少，致其信號增加不明顯，而容易漏診。而梯度回波化學位移技術對多發結節性脂肪浸潤（HMNFI）有著重要診斷價值，對病灶內的脂質成分敏感，且成像時間較短，可同時獲得同一層面IP和OP圖像，具有較強的對比性，比常規MRI對多發結節性脂肪浸潤的診斷具有更高的敏感性和特異性，在臨床診斷中具有較高的應用價值[7,8]；本組7例患者HMNFI病灶在OP圖像中信號均有減低，且6例在病灶邊緣可見環形低信號征象，出現率為85.7%（6/7），明顯高于CT，形成具有獨特的勾邊效應，將病灶邊界輪廓清晰顯示；但因對其認識不足，但前3例誤診為其它病變（2例轉移瘤，1例海綿狀血管瘤），經穿刺活檢有明確病理結果后，反復學習、分析、研究發現OP圖像病灶邊緣環形低信號征為其特有征象，后4例患者結合臨床資料及MRI特有的影像特征，診斷為HMNFI，經降脂治療后6～12個月復查2例患者CT提示病灶縮小、減少，2例患者CT提示病灶未見明顯變化。而MRI增強表現如同CT表現，亦可發現正常血管穿行征，但空間分辨率等原因，其發現率低于CT。

綜上所述，肝穿刺活檢是診斷HMNFI的金標準，但為有創性檢查。而CT及MRI影像學檢查，無創性、相對敏感性、可重復性等優點在脂肪肝的診斷上被普遍應用，特別是MRI梯度回波化學位移同反相位圖像較具有特征性及敏感性，在診斷HMNFI中具有較高的臨床價值。