經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影在不孕癥中的臨床價值

李 麗，魯 力，黃文理，趙 勝，葛 倩（湖北省婦幼保健院 湖北 武漢 430000）

輸卵管因素是女性不孕的重要原因，以往多選擇X線輸卵管碘油造影對輸卵管的通暢性進行評估，有著安全及創傷小等優點，但也存在造影劑過敏等缺點，同時碘油刺激可引發慢性肉芽腫，使得輸卵管的遠端阻塞加重，且假陽性率和輻射劑量較高[1]。伴隨影像學技術發展和新型造影劑研究深入，經陰道實時（Real Time）三維子宮輸卵管超聲造影（TVS RT-3DHyCoSy）逐漸被應用到臨床，其憑借無創、準確性高和可重復等優點獲得了臨床廣泛認可[2]。本文探討TVS RT-3DHyCoSy在不孕癥診斷中的作用，現進行以下闡述：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年2月—2019年6月我院接收不孕癥患者265例（508條輸卵管），有22例患者切除一側輸卵管。年齡21～43歲，均值（31.25±3.08）歲；不孕年限2～8年，均值（4.12±1.38）年。所有患者均處在同居狀態同時擁有正常性生活，未行任何避孕措施≥2年仍未懷孕；行造影檢查前均排除急性盆腔炎、陰道炎與其他造影禁忌癥；均取得知情同意并簽署有關書面說明；排除排卵障礙、男性不育和免疫因素等不孕因素。

1.2 方法

所有患者均在月經干凈之后3～7d開展TVS RT-3DHyCoSy檢查，造影劑選擇聲諾維，按說明書在每瓶中加5ml生理鹽水，充分搖勻后獲取乳狀白色SF6微氣泡混懸液，后加5ml混懸液到20ml生理鹽水中稀釋待用，選擇美國GE公司Voluson E8超聲診斷儀，造影探頭是RIC5-9-D，頻率在4～9MHz，機械指數是0.17。簽署知情同意書后，囑患者排空膀胱，去我院人流室行宮腔置管，成功插管后，用陰道超聲對子宮大小、具體形態、TVS RT-3DHyCoSy置、子宮內膜厚度及情況、宮壁回聲和兩側卵巢的形態、具體位置、大小、移動度及附件區是否存在腫塊、直腸和子宮陷凹是否存在積液等進行觀察。造影前調整至3D模式，設置扇角至179°，容積角度至120°，行預掃描，保證兩側卵巢和宮腔宮角位于容積框中之后開展造影，護士選擇導管均勻注入造影劑，并收集輸卵管有關檢查數據，存動態圖于超聲診斷儀，造影劑的注射劑量為10～20ml，具體劑量依據情況決定，完成造影劑注射后，采用CIS模式，二維超聲追蹤觀察，記錄兩側輸卵管、卵巢附近、子宮直腸陷凹與腸管間的微泡分布情況，診斷時打開容積造影圖像，并對X、Y、Z軸開展調節行圖像后處理，仔細觀察輸卵管的形態。

1.3 評價標準

輸卵管通暢：注射造影劑無阻力和反流，輸卵管的整體走形柔和且自然，管徑光滑且粗細勻稱，雙側輸卵管的顯影速度基本相近，傘端有造影劑溢出；卵巢附近有環狀的強回聲帶，微氣泡均勻分布在腸間隙、直腸子宮陷凹；通而不暢：注射造影劑有阻力，存在少量反流，宮腔形態呈現飽滿，輸卵管有顯著迂曲、成角或者盤旋，局部纖細或者為結節狀，顯影速度緩慢；卵巢附近存在半環狀的強回聲帶，少量微氣泡分布在腸間隙、直腸子宮陷凹；阻塞或者近端阻塞：注射造影劑有較大阻力，中斷注射后基本完全反流，輸卵管無法顯示或者部分顯示，宮腔形態呈現飽滿；遠端阻塞：造影劑以緩慢速度流至輸卵管，輸卵管遠端有明顯扭曲和膨大，卵巢附近無環狀的強回聲帶，且盆腔中無微氣泡回聲[3]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 265例患者輸卵管造影的檢查結果

將腹腔鏡檢查為金標準，265例患者輸卵管共計508條，TVS RT-3DHyCoSy顯示出480條，包含通暢160條、通而不暢248條和阻塞72條（40條是近端阻塞，32條是遠端阻塞），其中28條全程未顯示。

2.2 通暢度不同的輸卵管管徑特征對比

通暢較通而不暢、阻塞輸卵管的管徑粗細勻稱和柔順占比更高（P＜0.05）；通而不暢和阻塞輸卵管在管徑特征方面差異不顯著（P＞0.05），見表。

表 TVS RT-3DHyCoSy下通暢度不同的輸卵管管徑特征對比[n（%）]

3 討論

女性不孕多由輸卵管病變所致，對輸卵管的通暢性開展評估在診斷不孕癥中有著重要作用。二維HyCoSy（2DHyCoSy）只能追蹤觀察輸卵管的不同分段走形，同時受輸卵管走形常常不在相同水平面上影響，開展追蹤掃查對操作技巧和經驗有一定要求[4]。伴隨超聲造影技術日漸發展，TVS RT-3DHyCoSy被逐漸應用到臨床，給不孕癥提供出了有效、安全的診斷方式。

本次研究表明，利用TVS RT-3DHyCoSy能明確觀察到輸卵管的立體空間走向，同時容積重建之后的圖像較TVS 2DHyCoSy更立體直觀，此外，還能對輸卵管的通暢性作出有效評估，其中通而不暢的輸卵管中193條管徑局部為膨大或纖細、僵硬或扭曲，三維重建后從不同角度進行旋轉觀察，能顯示出輸卵管的扭曲形態，有助于提升醫師的診斷自信心。通而不暢較通暢的輸卵管管徑局部膨大或纖細、僵硬或扭曲占比更高，因此，當存在以上幾類因素時，需警惕輸卵管是否通而不暢[5]。與腹腔鏡檢查對比，共28條輸卵管無法顯影，分析原因可能是：（1）在插入通水管時過深，插進一側宮角中，使造影劑只能沿著該側宮角到達輸卵管，進而使得另外一側宮角和輸卵管無法顯示；（2）宮腔置管時的黏液或凝固血塊將輸卵管的開口位置堵塞，使得造影劑分布在阻力較低的另外一側通暢輸卵管中，但該側輸卵管無法顯影；出現該類情況，需對通水管方向進行適當調整，行宮腔沖洗后再予以輸卵管造影，能使顯示率大大提高；（3）宮外孕一側輸卵管切除術后或保守治療后，或輸卵管妊娠行開窗取胚治療后時間間隔半年以上，導致該側輸卵管缺如或完全阻塞而無法顯影。

總之，TVS RT-3DHyCoSy可清晰顯示出輸卵管空間走向，在不孕癥患者評價輸卵管通暢性中有著重要價值。