128層螺旋CT冠脈成像在冠心病診斷中的應用價值

杜 辰，丁 健

（山東省東平縣第一人民醫院影像科 山東 東平 271506）

冠心病又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atheroselerotic heart disease，CHD）,是指冠狀動脈粥樣硬化所致管腔狹窄導致心肌缺血而引起的心臟病變，是常見病，多發病，近年來發病率明顯增加，并且患者越來越年輕化，所以早期明確診斷和治療是降低死亡率，提高生存質量的關鍵。128層螺旋CT冠狀動脈成像優點是掃描速度較快、操作簡單、經濟、無創等優點，已經成為冠心病人群大范圍篩查和復查的一種常規方法。本文收集我院收治的116例冠心病患者臨床資料，對其冠狀動脈成像特點進行分析，旨在進一步提高大家對本病的重視，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2017年12月—2019年5月冠狀動脈異常116例病例，年齡32～76歲，平均年齡52.41歲。其中男性69人，女性47人。糖尿病人31例。主要臨床表現為胸部疼痛、胸悶、心前區不適等臨床癥狀。

1.2 檢查方法

采用美國GE公司生產64排128層Optima螺旋CT機。掃描參數：120kV，600mA，窗寬800HU，窗位300HU，層厚0.625mm，螺距0.2，旋轉時間0.35s，準直0.625mm，采集矩陣512×512，心率低于75次/min，常規給予倍他樂克片劑25～50mg口服以控制心率，檢查前首先對患者宣教，控制情緒，訓練呼吸，囑咐平靜吸氣后屏氣，反復訓練，直到符合要求為止。檢查前常規做碘過敏試驗。采用德國拜爾公司生產BAYER雙筒高壓注射器，經肘靜脈以5.0～5.5ml/s的速率注射非離子造影劑碘海醇（350mgl/ml）60～90ml，然后以同樣速率注射生理鹽水30ml；使用智能跟蹤技術進行觸發掃描，監測主動脈根部CT值（觸發閾值約100HU），自動觸發行冠狀動脈掃描，整個掃描過程要求患者屏氣12～14s。范圍包括氣管隆突至膈面下2cm。利用GE后處理工作站AW4.7軟件進行分析，選擇最佳期項進行圖像重建，包括曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）和容積在現技術（VRT）。

1.3 圖像評價

圖像分析由兩位影像診斷醫師（副主任醫師以上職稱）分別閱片，意見分歧時相互討論達成一致意見，將圖像進行分級評估，分為3級：1級圖像顯示冠狀動脈各主要分支血管連續、清晰，軸位圖像血管邊界清晰，無運動偽影，在VR圖像上無階梯狀偽影；2級為冠狀動脈各主要分支血管邊界模糊，軸位圖像血管有較小的運動偽影，VR圖像上有輕度階梯狀偽影；3級為冠狀動脈各主要分支血管顯示不清，軸位圖像有嚴重運動偽影，VR圖像有嚴重階梯狀偽影。1級和2級可以用來評估，3級圖像不能用于診斷。

1.4 冠狀動脈狹窄程度判斷標準

采用冠狀動脈狹窄評估軟件進行面積狹窄軟件進行評估，計算公式：血管狹窄程度=（狹窄血管近端正常血管直徑-狹窄處血管直徑）/狹窄遠心端血管直徑×100%。冠狀動脈狹窄分級：Ⅰ級為輕度狹窄，管腔直徑＜50%；Ⅱ級為中度狹窄，管腔直徑51%～75%；Ⅲ級為重度狹窄，管腔直徑＞76%；Ⅳ級為血管閉塞，管腔狹窄接近100%。

1.5 冠狀動脈粥樣斑塊性質判斷標準

通常認為軟斑塊CT值＜50HU，纖維斑塊為100HU左右，鈣化斑塊＞300HU，但SCCT指南中只推薦將斑塊分為鈣化性斑塊和非鈣化性斑塊，而不推薦應用軟斑塊或富脂質斑塊的說法[1]。

2 結果

116例冠脈CTA中冠狀動脈后處理圖像質量均達到1、2級，其中1級114例，2級2例，均符合診斷要求。檢查成功率為98%，與文獻報道基本一致。在檢查成功的116例病例中，其中軟斑塊24例（圖1）；鈣化斑塊64例（圖2）；混合斑塊28例（圖3），其中多支多發鈣化斑塊6例（圖4）。116例病例中冠狀動脈狹窄共計162支，其中輕度狹窄94支（圖1～3），中度狹窄46支，重度狹窄22支；具體分布左主干（LM）10支，左前降支（LAD）84支，第一對角支（D1）6支，回旋支（Cx）16支，鈍緣支（OM）2支，右冠狀動脈（RCA）44支。其中10例患者冠狀動脈支架術，4例行冠狀動脈搭橋術。

圖1：CPR圖像顯示右冠狀動脈近段軟斑塊，管腔輕度狹窄。

圖2：CPR圖像示左前降支鈣化斑塊，管腔中度狹窄。

圖3：CPR圖像顯示左前降支混合斑塊，管腔輕度狹窄。

圖4：MIP圖像顯示右冠、左前降支近段、第一對角支近段、左旋支近段顯示多發彌漫性高密度鈣化斑塊，管腔輕中度狹窄。

3 討論

隨著人們生活節奏加快后心理壓力增大，以及生活水平的提高后不合理的飲食習慣，導致冠心病發病率呈增長和年輕化趨勢，每年死亡人數已經超過100萬[2]，我國35歲以上人群發病率超過1/1000[3]，因此早期診斷和治療具有十分重要的意義。冠心病的發生與年齡、性別、吸煙、肥胖等有關，實質上此病發生在青少年，臨床表現常在中年以后，隨著年齡的增長而增多，男性多于女性[4]，可能與男性吸煙喝酒有關。調查表明冠心病是一種嚴重威脅人類健康和生命的常見病和多發病，在歐美等發達國家，其死亡率已超過所有癌癥死亡率的總和，成為第一死亡病因[4]，所以我們要進一步重視冠心病的預防、診斷和治療。

冠狀動脈造影（CAG）是診斷冠心病的“金標準”，但這項技術是有一定危險性的有創檢查，不僅費用高并且有可能引起死亡和并發癥，所以在臨床應用上仍有一定限度，不能作為冠心病的常規篩查手段，且不易被患者接受。64排128層螺旋CT冠脈成像采用多排探測器和錐形掃描線束，時間分別率、空間分別率、密度分辨率明顯提高，完成一次冠狀動脈數據采集只需12～14s左右[5]。經過后處理可以獲得完整、清晰、直觀多視角的觀察冠狀動脈各分支圖像。王怡寧等[6]研究表明：128層螺旋CT診斷≥50%冠狀動脈狹窄的敏感性為94.9%，特異性為93.2%；這表明128層螺旋CT顯示有臨床意義的冠狀動脈狹窄（≥50%）的準確性很高。所以多層螺旋CT冠脈成像成為無創性冠脈病變的新的影像學檢查方法，有望部分取代冠脈造影。

高心率及心率失常是影響冠脈成像質量的首要原因，從冠脈CT成像原理上來講。心率加快，時間分辨率也需要相應提高，因此控制好心率非常重要，所以我們檢查前常規給患者口服倍他樂克片劑25～50mg以控制心率。檢查者屏氣及情緒是否穩定是影響成像質量的重要因素，因此檢查前的呼吸訓練準備工作至關重要，囑咐患者放松心情，一定反復訓練患者呼吸，達到檢查要求，尤其年齡較大患者，因為年齡越大呼吸屏氣就越差。我們檢查時心率控制在75次/min以下。本組有1例在檢查過程中患者緊張心率加快，1例呼吸中屏氣不佳造成圖像質量欠佳，但圖像質量也達到診斷要求。

肥胖也是影響冠脈成像質量較差的常見原因，過度肥胖會使信噪比明顯降低，導致圖像模糊，血管邊緣毛糙，血管腔顯示不清，即使聯合使用迭代重建算法，圖像質量難以達到非常清晰的程度，所以我們適當加大管電壓使圖像質量有所改善。

128層螺旋CT冠脈成像可用于觀察冠脈支架術后支架在血管腔內的情況，能清晰顯示放入支架形態、位置，評估手術效果。本組病例中10例患者支架置入術后13個，雖然支架會引起金屬偽影，我們可以通過調節窗寬、窗位觀察支架腔內情況。

對于冠心病搭橋術后患者，經128層螺旋CT冠脈成像后均能清晰顯示搭橋血管情況，本組有4例患者。

對于冠狀動脈變異患者，一般沒有明顯臨床癥狀，但少部分被認為是有潛在危險的冠狀動脈異常，可引起不同程度心肌缺血癥狀，甚至發生猝死，因此對于冠狀動脈異常的早期診斷和治療具有重要意義[7]。

高血壓、高血脂和高血糖是冠心病發病重要因素，逐漸被大家重視，三高病人發生冠狀動脈粥樣硬化風險較正常人更大并且更早，屬于高危人群。本組病例三高病人半數以上，其中糖尿病人31例。

冠心病發病率男性＞女性，發病逐漸年輕化，本組年齡最小32歲。鈣化性斑塊不可怕，早期及時的發現不穩定的軟斑塊是預防的重點。多層螺旋CT冠狀動脈成像是一種無創檢查，并且可以獲得優質的冠脈圖像，有良好的應用前景，對于冠心病高危患者危險分層具有很大價值[8]。影像學檢查的目的不僅是要發現狹窄，更重要的早期預防，早期干預。

總之，結合國內外報道，128層螺旋CT冠狀動脈成像具有廣泛的臨床應用價值，可以用于冠心病患者大規模篩查或術后復查，以便早期發現冠狀動脈病變，采取積極有效的預防治療措施，避免或減少心肌梗死或嚴重突發事件的發生。