Kimura病1例并文獻復習

費張麗，王宏智，楊明峰

（嘉興市第一醫院，浙江 嘉興 314000）

嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫（Kimura病）是一種原因不明、進展緩慢、以無痛性腫塊進行性增大為主要表現的慢性免疫炎性疾病。目前全世界關于該病的報道約 400例[1]，以個案報道多見，常以頭頸部無痛性淋巴結腫大為因就診，依靠淋巴結特征性病理改變確診，多數伴外周血和/或骨髓嗜酸性粒細胞增高、血漿 IgE增高，誤診率高達76%[2]。本病好發于亞洲青壯年男性[3]，以日本、中國、越南多見，各年齡段都有報道，但以20-40歲為高峰年齡，男女患病比為3.5～7：1[4]。本文報道Kimura病1例，并回顧性分析近3年9例Kimura病[5-13]，探討其臨床特點、診斷及治療情況，為提高對該病的臨床認識及規范化治療提供參考。

1 病例介紹

患者 男，因“反復雙側耳下、頜下腫塊2年余”于2018年11月22日入院。2年前無明顯誘因及前驅癥狀下在家中突然出現雙側耳下、頜下腫塊，逐漸增大，無明顯疼痛，無發熱畏寒，無咽痛，無咳嗽咳痰，無關節腫痛，無低熱盜汗等不適。超聲顯示雙側腮腺及頜下腺體積增大，內見數個片狀低回聲區，邊界欠清，形態不規則，CDFI：其內血流信息較豐富。雙側頸部見數個淋巴結，較大約20mm×12mm，結構欠清。B超診斷考慮兩側腮腺及頜下腺彌漫性病變，建議活檢明確性質。入院查體：雙側耳下及頸部可見腫大包塊，右側明顯，大小約3cm×4cm，質硬，邊緣光整，壓痛不明顯。 WBC 15.82×109/L，NE%23.2%，LY 13.1%，MONO%2.0%，EO 9.71×109/L，EO%61.4%；免疫球蛋白G 19.70g/L，補體C40.14g/L；CRP 4.9mg/L；ESR 12mm/h。行左側腮腺穿刺術，病理檢查顯示：（1）（左腮腺穿刺活檢標本）送檢條索狀組織內淋巴組織增生，淋巴濾泡形成，并見較多嗜酸性粒細胞浸潤，首先考慮Kimura病；（2）（左頜下腺穿刺活檢標本）送檢條索狀組織內淋巴組織增生，淋巴濾泡形成，并見較多嗜酸性粒細胞浸潤，首先考慮Kimura病。 免疫組化：CD20（B 淋巴細胞+），CD3（T 淋巴細胞+），Ki67（+），IgG4（漿細胞+），IgG（漿細胞+），CD138（漿細胞+），Lambda（漿細胞+），Kappa（漿細胞+），CK（上皮+），詳見圖 1。骨髓穿刺僅見嗜酸性粒細胞比例增高。PET-CT報告見兩側腮腺和頜下腺明顯腫大，密度增高，FDG代謝彌漫性增高，考慮炎癥可能。予甲潑尼龍琥珀酸鈉針30mg，1次/d，靜脈滴注抗炎治療，一周后復查血常規：WBC 12.71×109/L，CRP 7.4mg/L；ESR 8mm/h；IgE＞2500IU/mL。免疫球蛋白G 18.3g/L，補體C40.13g/L。無明顯不適，于兩天后出院，出院時改為強的松15mg，2次/d，口服。面部腫塊較前明顯減小（圖2）。出院后隨訪7個月，目前強的松10mg以及環磷酰胺片50mg，1次/d口服治療，無復發，未見惡性腫瘤相關疾病及其他并發癥。

2 討論

回顧分析文獻9例Kimura病，其中8例男性，1例女性，年齡12-71歲，平均36歲。9例中以頸部腫塊為主要癥狀3例，以體表多發腫物、左額部皮膚腫物、左前額腫塊、雙上臂及腹股溝腫塊為主要表現各1例，左耳后腫塊為主要表現2例。9例中有6例見嗜酸性粒細胞均偏高，4例見IgE增高，隨訪期間均無并發癥發生。3例以手術治療為主，1例以激素+手術治療，1例單純使用激素治療，使用雷公藤+匹多莫德+邁之靈、激素+霉酚酸酯、激素+昆仙膠囊、雷公藤+白芍治療各1例。9例中有隨訪治療3例，最長隨訪時間11個月，3例在隨訪過程中疾病均復發。

圖1 左側腮腺病理

圖2 治療前后腮腺對比

金顯宅[14]首次報道了Kimura病，隨后Kimura等[15]再次提出本病的個案報道，國際醫學人士遂將此病稱為“Kimura病”，在我國又稱“木村病”。Kimura病是一種罕見病，臨床表現多為單個或多個進行性增大無痛性腫塊，以頜面部、皮下多見，但也可見于腹股溝、腋窩、腘窩、骨骼及會厭部等部位，極少數表現為皮疹、皮膚瘙癢，考慮可能與神經纖維受到炎癥淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤[15]及與色素沉著相關。并發癥以腎病綜合征多見[16]，高達60%的患者表現為蛋白尿。該病常合并肺部、心臟、胃腸、腎臟、血管、皮膚、風濕免疫等系統疾病。

Kimura病的發病機制及病因至今不明，實驗室檢查多為嗜酸性粒細胞及IgE升高，過敏、寄生蟲感染、蚊蟲叮咬、自身免疫反應等均可導致[15]，此外TNF-α、IL-4、IL-13等因子也可能與嗜酸細胞增多及IgE升高有關[17]，也有報道稱其可能與青少年顳動脈炎、冠脈痙攣相關[11]。有報道指出I型變態反應或EB病毒感染可能為其致病機制[18]。診斷方面，血清IgG4升高[14]，骨髓穿刺及組織病理可見大量嗜酸性粒細胞浸潤[18-19]為本病可疑征象，超聲、CT、MRI等影像學檢查雖對腫塊的判斷具有重要意義，但無明顯特征性表現[20]，與炎性疾病、血管瘤、淋巴瘤等不易鑒別。本例患者發病原因不明確，B超提示腮腺及頜下腺體積增大。輔助檢查中，血清嗜酸性粒細胞計數及IgE明顯增高，骨髓中嗜酸性粒細胞比例也增加，與相關報道一致。

病理是確診Kimura病的金標準。光鏡下淋巴組織不同程度增生，淋巴濾泡大小不一，淋巴濾泡形成或增生，生發中心擴大，生發中心內見纖細、嗜伊紅色無定形物沉積，套區結構明顯，淋巴濾泡間可見類似副皮質區上皮樣小靜脈的小血管增生，大量成熟嗜酸性粒細胞浸潤聚集于濾泡旁、濾泡間及濾泡內，形成嗜酸性微小膿腫為其特征性表現。本例左側腮腺病理提示淋巴細胞增生，淋巴濾泡形成，并見較多嗜酸性粒細胞浸潤，與Kimura病的大多病理表現相符。

Kimura病的治療目前無規范的診療指南，可供選擇的方法主要有手術切除、激素、免疫抑制劑、放療和聯合治療。手術治療為單發的孤立性較大腫塊者首選[21]。全身應用激素治療療效尚可，但較易復發；免疫抑制劑如環孢素、伊馬替尼、硫唑嘌呤等也可作為復發或者難治性Kimura病的選擇。有報道指出，環磷酰胺、強的松聯合治療對于復發性Kimura病療效良好，且具有一定的安全性及耐受性。放療適用于手術邊緣或手術后多次復發以及全身激素治療療效欠佳者。但上述治療方法均存在復發的風險，復發率15%~80%。本例以頸部及腮腺入院，且B超提示雙側淋巴結腫大，診斷首先考慮腫瘤伴轉移或腮腺炎，及時完善左腮腺穿刺活檢后明確Kimura病。

雖然Kimura病病程較長但預后尚可，存在一定的惡變，如向淋巴瘤等疾病進展的可能。臨床需要密切隨訪，B超、血常規、IgE等可作為隨訪、療效觀察及評估預后的參考指標。