胎心監(jiān)護(hù)Ⅱ類圖形變異減速持續(xù)時(shí)間對新生兒酸中毒的預(yù)測價(jià)值

趙國強(qiáng)，徐華林

（紹興市婦幼保健院，浙江 紹興312000）

胎心監(jiān)護(hù)目前廣泛用于產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)，其主要目的是識(shí)別胎兒缺氧，預(yù)防新生兒窒息以及酸中毒的發(fā)生[1-2]。2008年美國國立兒童健康與人類發(fā)展研究所（NICHD）、ACOG、母胎醫(yī)學(xué)會(huì)（SMFM）共同提出了產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)三級評價(jià)系統(tǒng)[3]。此系統(tǒng)將產(chǎn)時(shí)EFM圖形分成3類，Ⅰ類圖形是無需干預(yù)的正常圖形；Ⅲ類圖形是需要立即分娩的病理性胎心監(jiān)護(hù)圖形；Ⅱ類圖形表現(xiàn)多樣，臨床意義不明確，是否需要干預(yù)也是模棱兩可。目前，尚無Ⅱ類圖形持續(xù)時(shí)間與新生兒結(jié)局關(guān)系的研究。本文探討Ⅱ類圖形中變異減速持續(xù)時(shí)間與新生兒發(fā)生酸中毒的相關(guān)性，及其在預(yù)測新生兒酸中毒的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性病例對照研究的方法，選擇2017年8月-2018年7月在本院分娩的孕產(chǎn)婦709例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎足月妊娠（孕37～42周），頭位，自然分娩，分娩前胎心監(jiān)護(hù)為Ⅱ類圖形中反復(fù)性或間歇變異減速者[4]，胎心基線率正常，胎心基線微小變異或正常變異，有臍血血?dú)夥治鼋Y(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎心監(jiān)護(hù)圖形資料不全者、胎兒畸形。臍血pH<7.20和 （或）堿剩余<12.00mmoL／L確定為新生兒酸中毒[5]。將709例分為酸中毒組62例和非酸中毒組647例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過，且患者及家屬知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 孕婦分娩前行胎心監(jiān)護(hù) （oxford instrument公司，型號Sonicaid），胎心監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)由中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（huntleigh公司，sonicaidcentrale系統(tǒng)，軟件版本6.7）統(tǒng)一記錄。新生兒娩出后，于靠近胎兒端及陰道口處胎盤端夾閉臍帶，用血?dú)忉槪╮adiometer公司，PICO70）靠近胎兒端臍動(dòng)脈采0.5mL血液行血?dú)夥治觯ㄐ吞朅BL80，丹麥FLEX radiometer公司）。分析產(chǎn)婦及新生兒一般資料，包括孕婦年齡、分娩孕周、新生兒體質(zhì)量、分娩方式和胎心監(jiān)護(hù)Ⅱ類圖形變異減速持續(xù)時(shí)間。所有胎心監(jiān)護(hù)由兩名產(chǎn)科醫(yī)生判讀并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)M（25百分位～75百分位）進(jìn)行描述，用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。利用ROC曲線計(jì)算曲線下面積（AUC），探討胎心監(jiān)護(hù)Ⅱ類圖形的持續(xù)時(shí)間與酸中毒的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 持續(xù)時(shí)間 酸中毒組孕婦胎心監(jiān)護(hù)Ⅱ類圖形變異減速持續(xù)時(shí)間長于非酸中毒組，采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U檢驗(yàn)），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。其中62例酸中毒組變異減速持續(xù)時(shí)間＜60分鐘 15例（24.1%），持續(xù)60-89分鐘 17例（27.4%），持續(xù) 90-119分 16例（25.8%），持續(xù)≥120分鐘14例（22.6%），647例非酸中毒組變異減速持續(xù)時(shí)間＜60分鐘335例（51.8%），持續(xù)60-89分鐘119例（18.4%），持續(xù) 90-119分鐘 78例（12.1%），持續(xù)≥120分鐘115例（17.8%）。

表2 兩組Ⅱ類圖形變異減速持續(xù)時(shí)間比較

2.2 診斷價(jià)值 繪制胎心監(jiān)護(hù)Ⅱ類圖形變異減速持續(xù)時(shí)間與新生兒酸中毒的ROC曲線 （圖1），當(dāng)Ⅱ類圖形變異減速持續(xù)時(shí)間為62分鐘時(shí)，約登指數(shù)為 0.28，AUC 為 0.663（95%CI=0.574～0.692），此時(shí)診斷新生兒酸中毒的敏感度為74.2%，特異度為53.5%，其陽性預(yù)測值為13.3%，陰性預(yù)測值為95.6%。詳見表3。

3 討論

2013年AJOG上發(fā)表了一項(xiàng)動(dòng)物研究，以胎羊臍帶阻斷試驗(yàn)為基礎(chǔ)，詳細(xì)討論了臨床中常見的減速，闡述了胎心變異減速發(fā)生機(jī)制：胎心減速是由于缺氧所致的一種迷走神經(jīng)介導(dǎo)的反射，導(dǎo)致心率減慢，但當(dāng)缺氧因素持續(xù)存在大于3分鐘即導(dǎo)致心肌抑制，從而導(dǎo)致心率進(jìn)一步減慢，缺氧解除后，胎心逐漸回復(fù)至基線[6]。本文中產(chǎn)前檢查胎心變異減速持續(xù)時(shí)間越長，說明胎兒暴露于缺氧這一因素的時(shí)間也越長。最初胎兒有一定的代償能力，持續(xù)一定時(shí)間后可能發(fā)生胎兒CO2蓄積，呼吸性酸中毒無法逆轉(zhuǎn)，最后可能發(fā)生持續(xù)性低氧血癥以及代謝性酸中毒。因此，胎心監(jiān)護(hù)顯示變異減速持續(xù)時(shí)間越長說明發(fā)生新生兒酸中毒的概率越大。

圖1 胎心監(jiān)護(hù)Ⅱ類圖形變異減速持續(xù)時(shí)間與新生兒酸中毒的ROC曲線

表3 胎心監(jiān)護(hù)診斷與臨床診斷新生兒酸中毒比較（%）

本文發(fā)現(xiàn)，酸中毒組孕婦的變異減速持續(xù)時(shí)間明顯更長。通過ROC曲線繪制，得出胎心監(jiān)護(hù)Ⅱ類圖形變異減速持續(xù)時(shí)間以62分鐘為界限，這時(shí)的曲線下面積最大，為0.663，超過62分鐘其診斷新生兒酸中毒的敏感度為74.2%，特異度為53.5%，雖然對于診斷而言還是不夠理想，但對于Ⅱ類圖形這種模棱兩可的胎心情況，在目前尚無其他明確的指標(biāo)來判斷胎兒預(yù)后的情況下，變異減速持續(xù)時(shí)間具有一定的指導(dǎo)意義。對于本文中變異減速持續(xù)時(shí)間對于新生兒酸中毒的價(jià)值中，其敏感度較高但特異度不高，主要原因可能是同為變異減速也可能存在減速發(fā)生深度以及頻率等差異，而這些差異同樣可能影響新生兒酸中毒的情況。為了提高診斷特異度，對于那些變異減速持續(xù)超過62分鐘的患者，應(yīng)綜合判讀減速的深度與發(fā)生頻率等特征，以減少誤診。

本文解決了當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)Ⅱ類圖形的變異減速時(shí)是否需要干預(yù)的判斷方法，以避免新生兒窒息、死亡，又不會(huì)過度干預(yù)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加或使用手術(shù)助產(chǎn)機(jī)率上升。

本文僅針對Ⅱ類胎心異常中的一種類型（反復(fù)性或間歇變異減速），對于其他類型的Ⅱ類圖形以及同時(shí)出現(xiàn)其他Ⅱ類圖形對新生兒的影響，將是下一步的研究方向。