98例HBV相關慢加急性肝衰竭患者的臨床特征與分析

王兆勛 周漸 施文娟 張妍 萬紅

乙型肝炎病毒相關慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)是國內最常見的肝衰竭類型，其實驗室指標與病情演變、預后有何相關性，值得臨床探究。本研究觀察98例HBV-ACLF患者的血清生化、凝血、MELD評分等指標，并將其與不同臨床轉歸之間進行比較，現報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選取本院2017年1月至2018年12月住院的98例HBV-ACLF患者，診斷標準參照《肝功能衰竭診療指南(2012年版)》[1]。排除肝硬化、其他病毒感染、免疫相關性疾病和免疫調節劑使用者導致的肝功能衰竭。HBV-ACLF的臨床分期：(1)早期：①極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；②黃疸進行性加深(血清總膽紅素≥ 171 μmol/L或每日上升≥ 17.1 μmol/L)；③有出血傾向，30%<凝血酶原活動度(PTA)≤ 40%；④未出現肝性腦病或明顯腹水；(2)中期：在肝功能衰竭早期表現基礎上，病情進一步發展，出現以下兩條之一者：①出現Ⅱ度以下肝性腦病和或明顯腹水；②出血傾向明顯(出血點或瘀斑)，且20%< PTA ≤ 30%；(3)晚期：在肝功能衰竭中期的臨床表現基礎上，病情進一步加重，出現以下3項之一者：①有難治性并發癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質紊亂等；②出現Ⅲ度以上肝性腦病；③有嚴重出血傾向(注射部位瘀斑等)，PTA ≤ 20%。

二、療效判斷標準

所有入組患者入院后均接受包括核苷類似物抗病毒治療和人工肝治療在內的綜合治療。臨床療效以出院或接受肝移植術前或在院死亡為截止點，療效判斷標準：①臨床基本治愈，即癥狀、體征基本消失或明顯好轉，肝功能正常或輕微異常(ALT波動在正常值上限l倍左右或TBil≤34.2 μmol/L)；②臨床好轉，即癥狀體征有好轉，肝功能明顯好轉(ALT及TBil較基線水平下降50%以上)，且無明顯波動；③其余判定為無效。

三、統計學方法

應用SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料用表示，組間均數比較用t檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

結 果

一、 臨床基本資料

98例患者中，男75例，女23例，年齡28～65歲之間，平均年齡為(36.8±11.7)歲，有乙型肝炎家族史37例，無乙型肝炎家族史61例，HBeAg陽性55例，抗-HBe陽性27例，HBV DNA陽性87例，陰性11例。其中早期29例，中期47例，晚期22例，根據療效分為治愈好轉組53例(早期21例，中期22例，晚期10例)和無效死亡組45例(早期4例，中期25例，晚期16例)，其中19例患者死亡，26例因病情加重放棄治療出院(隨訪均在3個月內死亡)，32例患者住院期間合并細菌、真菌等感染，病死率為45.92%，期間進行DPMAS治療116例次，進行血漿置換128例次，進行持續血液濾過18例次。

二、HBV-ACLF不同臨床轉歸之間生化、凝血指標與MELD評分比較

HBV-ACLF患者根據臨床轉歸分為好轉組(53例)與無效死亡組(45例)，兩組間不同生化指標與MELD評分比較， p-Alb、CRE、INR與MELD評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 HBV-ACLF不同臨床轉歸之間生化、凝血指標與MELD評分比較

討 論

HBV-ACLF進展迅速，病情兇險，并發癥多，預后差，死亡率高于70%[2]。本組資料顯示，98例患者中45例死亡，病死率為45.92%，可能與早、中期患者比例較高有關。PTA、INR、MELD評分均是評估ACLF預后的重要指標，本組資料亦顯示，INR、MELD評分與ACLF患者的預后有關，除此之外，HBV-ACLF好轉組與死亡組血清肌酐、前白蛋白水平有明顯差異。肌酐是反映腎功能的主要指標，當肝臟受損嚴重時部分患者出現嚴重腎功能異常(肝腎綜合征)[3]，且一旦發生預后很差[4-5]，這可能由于ACLF患者存在全身血流動力學的改變、系統性炎癥/免疫功能紊亂、細菌感染等病理改變，誘導腫瘤壞死因子、白細胞介素等炎性介質釋放及內毒素血癥的發生，由此可導致腎功能損傷[6-7]，而腎功能損害的發生導致ACLF的病情進一步惡化。但是，只有部分ACLF患者出現肝腎綜合征，郭利偉等[8]研究認為，肌酐與ACLF預后相關性不強，肌酐不是ACLF預后的獨立影響因子，有待于進一步研究。

血清前白蛋白(p-Alb)為肝臟合成的一種蛋白，半衰期僅為1.9d，受臨床治療干擾性小，其血清含量的改變能靈敏、快速、特異地反映肝臟的損傷情況及合成功能，可作為肝功能恢復的一項靈敏指標[9]。有研究表明，ACLF患者肝臟p-Alb合成能力下降，患者病情越重，血清中p-Alb數值越低[10]。本組資料顯示好轉組患者p-Alb水平明顯高于無效死亡組，提示該指標可能與ACLF患者的預后有關。

綜上所述，HBV-ACLF是我國傳染病死亡的重要原因之一。針對其影響因素采取有效防治措施，是延長患者生命和提高生活質量的關鍵[11]，本組資料顯示，血清肌酐、前白蛋白水平與ACLF患者的預后有關，動態觀察其水平變化，有助于早期判斷預后及觀察治療效果，具有重要的臨床意義。