秦皇島地區孕婦戊型肝炎病毒感染的血清學及臨床特征

卜秋寧 王術藝 李宗鋒 李軍良

戊型肝炎是由戊型肝炎病毒(hepatitis E virus, HEV)引起的一種急性傳染病[1]。我國是戊型肝炎高發地區之一，近年來，隨著經濟水平提高和衛生設施的改善，戊型肝炎的暴發流行少見，但戊型肝炎散發病例呈現逐年增多的趨勢。孕婦是HEV感染的高危人群，其感染HEV后危害尤其嚴重，研究表明，妊娠晚期感染者病死率高達25%，并可造成胎兒早產、流產和死胎等嚴重后果[2]。血清流行病學研究顯示，不同國家或地區孕婦人群抗-HEV IgG陽性率差異較大[3-6]，我國現有的有關孕婦人群血清流行病學調查較少，不能涵蓋整個孕期，且大部分數據來自南方地區，有關該群體HEV感染后的臨床特點尚缺乏系統性研究。因此，本研究通過與非孕女性對照研究，調查我國北方秦皇島地區不同孕期孕婦人群中HEV血清流行率及HEV感染孕婦的臨床特征，以進一步明確孕婦HEV感染的特點，為戊型肝炎的防控提供依據。

資料與方法

一、研究對象及樣本采集

選取2016年1月至2017年12月在秦皇島市第一醫院進行定期產檢的孕婦作為研究組，共864例，平均年齡(29.18±4.81)歲(18～46歲)，孕5～40周。其中孕早期(孕14周以前)286例，中期(孕14～28周)270例，晚期(孕28周以后)308例。隨機抽取同期在本院體檢的836例非孕女性作為對照組，平均年齡(28.69±3.08)歲(19～47歲)，孕婦組和對照組年齡差異無統計學意義。所有患者均排除HBV、HCV、HIV感染。所有患者均于清晨空腹采集外周靜脈血5 mL，3 500 rpm 離心10 min，吸取上層血清置-80 ℃冰箱保存待用。本研究獲得秦皇島市第一醫院倫理委員會支持。標本采集過程告知病人并征得同意。

二、相關標準與定義

HEV感染：抗-HEV IgM陽性表明該患者正在發生HEV感染，提示為急性感染期；抗-HEV IgG陽性表明該患者曾發生HEV感染，提示為既往感染或急性感染后期[7]。

三、研究方法

(一)病原學檢測 所有血清標本均采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測抗-HEV IgM、抗-HEV IgG，試劑盒購自北京萬泰生物藥業股份有限公司，嚴格按標準操作規程(SOP)進行實驗操作。反應終止后，用酶標儀測定吸光度(A)值，計算S/CO 值(S=樣本A值)，CO=臨界值)，S/CO >1時判斷為陽性，S/CO<1時判斷為陰性，對于臨界值附近標本，進行雙孔復測[6]。

(二)肝功能指標檢測 采用日立7 600全自動生化儀對所有樣本進行丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)、總膽汁酸(TBA)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(IBil)、白蛋白(Alb)等肝功能指標檢測。檢測前均使用試劑配套定標品定標、第三方質控品(伯樂公司)進行室內質控，所有項目均通過衛生部臨檢中心室間質評。

四、統計學方法

結 果

一、 孕婦組和對照組抗-HEV抗體檢出情況比較

本研究864例孕婦中，抗-HEV IgM陽性33例，陽性率為3.82%，抗-HEV IgG陽性135例，陽性率為15.63%；836例非孕女性，抗-HEV IgM陽性17例，陽性率為2.03%，抗-HEV IgG陽性124例，陽性率為14.83%。本研究檢測出的所有50例抗-HEV IgM標本其抗-HEV IgG同時陽性。孕婦抗-HEV IgM陽性率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；抗-HEV IgG陽性率差異無統計學意義(P>0.05)。

二、急性HEV感染的孕婦和非孕女性肝功能指標比較

急性HEV感染者中，孕婦33例，非孕女性17例。急性HEV感染的孕婦ALT、AST、TBil、DBil檢測均值高于急性HEV感染的非孕女性，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

三、孕婦不同HEV感染狀態的臨床特征比較

共納入864例孕婦，按照抗-HEV抗體的陽性狀態分為三組：即為抗-HEV IgM陽性的急性HEV感染組、單純抗-HEV IgG陽性的既往HEV感染組和抗-HEV抗體陰性的未感染組。其中急性HEV感染33例(3.82%)，既往HEV感染102例(11.81%)，未發生HEV感染729例(84.37%)。急性HEV感染孕婦的ALT、AST、GGT、TBA、TBil、DBil檢測均值高于既往HEV感染孕婦和未感染HEV孕婦(P<0.05)，Alb檢測均值低于其他兩組(P<0.05)，既往HEV感染組ALT、AST檢測均值高于未感染HEV組(P<0.05)。急性HEV感染的孕婦惡心、嘔吐、乏力及尿黃等癥狀的發生率及嚴重程度高于其他兩組(P<0.05)，見表2。

四、孕婦不同孕期抗-HEV抗體血清陽性率

本研究孕婦孕早、中、晚期抗-HEV IgM陽性率分別為2.45%(7/286)、2.22%(6/270)和6.49%(20/308)；孕早、中、晚期抗-HEV IgG陽性率分別為10.14%(29/286)、13.33%(36/270)和22.73%(70/308)。孕晚期抗-HEV IgM和IgG抗體陽性率均高于孕早、中期(P<0.05)。

五、不同孕期孕婦急性HEV感染的肝功能指標比較

發生急性HEV感染的孕婦，按不同孕期分為3組，孕早期7例，中期6例，晚期20例。孕晚期ALT、AST、TBA、TBil、DBil檢測均值高于孕早、中期(P<0.05)，Alb檢測均值低于孕早、中期(P<0.05)。見表3。

表1 急性HEV感染的孕婦及非孕女性肝功能比較

表2 孕婦不同HEV感染狀態的肝功能指標及臨床癥狀比較

注：與既往HEV感染比較，#P<0.05；與未感染HEV比較，*P<0.05

表3 急性HEV感染的孕婦不同孕期肝功能比較

注：與孕早期比較，#P<0.05；與孕中期比較，*P<0.05

討 論

本次調查顯示，孕婦人群抗-HEV IgM陽性率高于非孕女性對照組(P<0.05)，抗-HEV IgG陽性率與非孕女性的差異無統計學意義，說明孕婦更易發生HEV急性感染，雖然不排除存在選擇偏倚的可能性，但也為當地孕婦戊型肝炎防控提供了一定的參考。有文獻報道，散發性HEV感染主要由食用未煮熟的動物肉制品所致[1]，所以應加強孕婦戊型肝炎方面的健康知識宣教，如飲用煮沸的開水，食用熟透食物，必要時接種HEV疫苗，降低妊娠期戊型肝炎的感染率。研究表明，江蘇、云南、山東等地區孕婦抗-HEV IgM陽性率為0.6%～2.6%，抗-HEV IgG陽性率為10.24%～16.2%[5-6,8]。本研究孕婦抗-HEV IgM陽性率(3.82%)高于以往報道的數據，抗-HEV IgG陽性率(15.63%)與既往報道的數據較為一致[5]，以上數據表明，不同地區HEV的感染情況存在差異，因此，有必要進一步擴大樣本量及增加樣本涵蓋地區，以明確孕婦人群HEV感染狀況。

本研究顯示，急性HEV感染的孕婦與非孕女性比較，孕婦ALT、AST、TBil、DBil檢測均值高于非孕女性(P<0.05)，提示HEV感染孕婦較非孕女性病情更重，肝功能損害更嚴重，可能與懷孕期間免疫力低下，肝臟的負擔較非孕期明顯加重有關[2]。

本研究中，急性HEV感染孕婦的ALT、AST、GGT、TBA、TBil、DBil檢測均值高于既往HEV感染孕婦和未感染HEV孕婦(P<0.05)，Alb檢測均值低于其他兩組(P<0.05)。因此提醒臨床醫生應定期檢查孕婦的肝功能，對于肝功能異常患者不要忽視HEV的篩查，謹防戊型肝炎的發生對孕婦造成更嚴重的損害。另外，急性HEV感染孕婦的惡心、嘔吐、乏力及尿黃癥狀的發生率及嚴重程度高于既往HEV感染和未感染HEV的孕婦(P<0.05)，提示孕婦出現惡心、嘔吐、疲乏無力等癥時，切莫以為是妊娠反應而掉以輕心，應高度警惕急性HEV感染的可能。

本研究864例孕婦中，HEV近期感染33例，其中孕早、中、晚期分別為7、6和20例，其中孕晚期孕婦HEV近期感染率(6.49%)明顯高于孕早(2.45%)、中期(2.22%)，與以往報道一致[5]。孕晚期急性HEV感染后其ALT、AST、TBA、TBil、DBil等肝功能指標的檢測均值明顯高于孕早、中期(P<0.05)，Alb檢測均值明顯低于孕早、中期(P<0.05)，表明孕晚期HEV感染造成的肝細胞壞死或肝內膽汁淤積的程度嚴重。因此，婦產科醫生尤其應高度重視孕晚期突然出現的肝功能異常，加強HEV常規檢測。

孕婦是HEV感染的高危人群，發生戊型肝炎后病情較重，易發展成重型肝炎，特別是妊娠晚期，暴發性肝衰竭及病死率高達20%～25%[2]。但HEV對孕婦高致病性的機制尚不明確，推測可能與懷孕時機體免疫狀態及激素水平改變有關[9]。本研究中近期感染的孕婦未發生重型肝炎及肝炎相關的死亡，產科并發癥也無明顯增加，可能與產科醫師對妊娠肝病足夠重視，早發現早治療有關，也可能與所感染HEV的病毒載量較低及基因型致病力較弱有關[10]。遺憾的是本研究血清標本凍存時間較長，未檢測到HEV核酸及基因型，這是本研究的缺陷。