院前急救護理路徑在高血壓腦出血患者干預中的應用價值

孟艷婕

成都醫學院第一附屬醫院 急診科(成都 610500)

隨著人們生活水平的提高和社會經濟的發展，飲食結構、運動等生活方式發生重大轉變，高血壓發病率逐年升高，成為嚴重威脅人類健康的疾病之一。隨高血壓病程延長，腦動脈在長期高壓作用下發生硬化這一病理性改變，小動脈破裂出血的危險性顯著增加。高血壓腦出血屬于高血壓嚴重并發癥之一，起病急驟、病情嚴重，其發病率、致殘率、病死率、復發率均較高，嚴重危害患者生命健康，其治療關鍵在于搶救及時，有效縮短急救反應時間對改善預后有重要作用[1]。院前急救可迅速控制血壓、穩定病情，為后續治療贏取足夠時間；但實際操作時具有危急、緊迫、失控的特征，因此需采取一套完整、規范且高效的護理措施以增強搶救效果[2]。本研究旨在探討院前急救護理路徑在高血壓腦出血患者干預中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2019年1月成都醫學院第一附屬醫院急診科接診的高血壓腦出血患者98例為研究對象。納入標準：1)年齡36～78歲；2)符合高血壓腦出血診斷標準[3]；3)經顱腦CT確診且明確出血部位；4)患者未出現死亡；5)入院后患者治療和護理水平一致；6)經成都醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，且患者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：1)由外傷、顱內腫瘤、藥物作用等非高血壓病因引發的腦出血；2)合并嚴重肝腎功能不全者；3)轉運途中或入院后死亡者；4)臨床資料不完整者。將研究對象分為未行院前急救組(對照組)，接受院前急救護理路徑組(觀察組)，每組49例。 兩組患者性別、年齡、高血壓病程、出血量等指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者發病后由家屬送入醫院接受急救。

1.2.2 觀察組 患者予以院前急救護理路徑干預：出診途中應急方案：1)制定快速反應方案，建立接線員-急救人員-出車司機三點一線的機動體系，保證接到120急救電話后1 min內發車。2)急救車上與家屬保持溝通，提醒不可移動患者身體和濫用藥物，了解急救原因、疾病史、發病時間、癥狀、意識狀態等情況，指導家屬將昏迷、嘔吐患者的頭偏向一側并清理嘔吐物。3)條件允許的情況下維持通話，第一時間掌握病情變化，盡可能10 min內到達現場。現場應急方案：1)到達現場后迅速完成體格檢查，初步評估病情，驅散圍觀人群，保證周圍環境安靜，取得患者、家屬支持和配合。2)意識清晰者選擇半臥位，意識障礙者選擇去枕平臥位，頭偏向一側，清理口腔分泌物防止誤吸，患者牙關緊閉、抽搐則放置開口器，舌根后墜者則使用舌鉗夾，務必將分泌物清除干凈，維持呼吸道暢通。3)予以患者吸氧處理，呼吸頻率低于8次/min或有暫停跡象則應立即實施氣管插管，保證呼吸道通暢，改善缺氧狀態。4)監測生命體征，體溫>39 ℃立即予以冰袋等物理降溫措施，警惕抽搐、嘔血等癥狀發生。5)建立靜脈通道，血壓明顯升高者予以硝苯地平10～20 mg舌下含服或酚妥拉明10 mg+生理鹽水250 mL靜脈滴注。6)顱內壓增高則予以20%甘露醇250 mL靜脈滴注，可配合地塞米松或速尿劑靜脈推注。7)抽搐或躁動時予以鎮靜治療，注射安定并加以精神安慰，以減少體能消耗。8)心跳呼吸驟停立即予以心肺復蘇。轉運護理：1)轉運前記錄患者各項生命體征，檢查心電監護，固定氣管插管位置，吸盡痰液，確保各通道暢通，排空尿液防止途中倒流。2)搬運時固定頭部，動作輕穩，轉運時采取平臥體位，頭尾方向與行車方向相反，以減少行車途中腦出血對腦組織的不良影響。3)行車過程在保持車速同時減少顛簸，切忌急剎車，平穩駕駛，以防腦出血加重和再灌注損傷。4)時刻關注患者生命體征、瞳孔、意識狀態等情況，出現異常及時處理。5)提前通知院方做好接診準備，匯報患者病情，備好儀器和藥品，聯系CT室安排檢查，請神經外科醫生會診，在最短時間內完成治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 急救反應時間 記錄患者發病至到達急診科時間(T1)、急診室初步處理時間(T2)、特殊檢查時間(T3)、送至專科得到確切治療的時間(T4)、發病至得到確切治療的總時間(T5)。

1.3.2 干預效果 采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[4]評價患者神經功能，包括意識水平、視野、面癱、感覺、語言等11個評分項目，評分范圍0～42分，得分越高則神經缺損越嚴重；采用Glascow昏迷量表評分(GCS)[5]評估患者意識障礙，包括睜眼反應(1～4分)、運動反應(1～6分)、語言反應(1～5分)3個項目，評分范圍3～15分，得分越高則意識狀態越好，9～12分為中度昏迷，3～8分為重度昏迷。

1.3.3 生活質量 采取美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調查量表(SF-36)[6]，包括8個維度36個條目，既生理功能、生理職能、軀體疼痛、生命活力、社會功能、情感職能、精神健康、總體健康，另包括1個健康變化條目，用于評價過去1年內健康變化，不參與評分等各維度得分。各維度評分均換算成百分制(0～100分)，得分越高則生活質量越好。

1.3.4 并發癥 記錄兩組患者中樞性高熱、氣道阻塞、血氧飽和度降低、心臟驟停等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。定性資料采用百分比(%)表示，組間比較行2檢驗或Fisher精確概率檢驗；符合正態分布的定量資料以表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，同組綜合干預前后比較行配對樣本t檢驗。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組患者急救反應時間比較

觀察組患者T1、T2、T5均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者T3、T4比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

2.2 兩組綜合干預前后神經功能、意識狀態比較

綜合干預1個月后，兩組患者NIHSS評分較干預前降低，且觀察組評分低于對照組，差異有統計學意義 (P<0.05)；兩組患者GCS評分較干預前升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表2 兩組患者急救反應時間比較

表3 兩組患者綜合干預前后NIHSS評分、GCS評分比較(分，

2.3 兩組患者生活質量評分比較

綜合干預1個月后，觀察組患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、生命活力、社會功能、情感職能、精神健康、總體健康等維度評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

兩組患者中樞性高熱、氣道阻塞、血氧飽和度降低、心臟驟停發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表5)。

表4 兩組患者SF-36量表評分比較(分，

表5 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)，n=49]

3 討論

高血壓患者隨病程延長，顱內小動脈壁發生脂質透明變性或纖維素樣壞死，可導致顱內壓升高，動脈破裂出血，形成顱內血腫。高血壓腦出血以血壓升高、惡心嘔吐、頭疼頭暈等癥狀為主要臨床表現，發病特點為病情進展急驟、危重程度高，可能導致意識障礙或昏迷，甚至造成呼吸、循環衰竭或死亡等嚴重后果。由于該疾病預后較差，及時搶救對降低患者入院前風險、減少殘疾發生及改善生活質量有十分重要的意義。

高血壓腦出血院前急救包括出診、初步判斷急救處理、安全轉運、途中監護等基本步驟，實際上是急診科為該疾病制定的急診搶救鏈，以確保患者安全、快捷入院。院前急救具體措施包括暢通氣道、建立靜脈通道、監測生命體征、降壓脫水等，且需隨時處置突發意外事件，以期為后續治療贏得寶貴時間，對提高搶救效果、挽救患者生命有積極意義[7]。但實際進行搶救時常面臨急救條件差、搶救設備缺乏、相關檢查資料缺失等問題，加上搶救人員采集患者病史信息不全等諸多限制，造成搶救難度增加[8]。因此，搶救人員應熟練掌握診療技術，提高急救能力，在復雜的急救環境中也能快速準確評估病情并施加最恰當的搶救措施，為入院后治療創造有利條件，改善搶救結果，減少并發癥和不良事件的發生[9]。本研究院前急救護理路徑用合理、規范、有效的應對措施保證出車效率，使患者T1和T2均明顯縮短，節約了現場診療和轉運時間，使患者在最短時間入院接受系統治療，與蘭竣、董奕君等[10-11]研究結論類似。

腦出血是臨床上十分危險的危重急癥，發病后1～3 h為最佳搶救時機，因而接到120急救電話后應迅速啟動急救方案，建立接線員-急救人員-出車司機三點一線的機動體系，保證1 min內出車[12]。出車后急救人員在車上盡可能與家屬保持電話聯系，囑咐其不要移動患者身體，不濫用藥物，等待救護車到來，對已昏迷或嘔吐的患者可將頭偏一側，清理口腔分泌物以防倒吸[13]。急救人員到達現場后疏散圍觀人群，盡量確保環境安靜，立即進行相關檢查，監測生命體征，在最短時間內初步確診并評估病情嚴重程度[14]。快速清理呼吸道分泌物或嘔吐物維持呼吸道通暢，必要時行氣管插管操作。腦出血患者極易出現顱內高壓和水腫，導致血液循環受阻，血供減少造成缺氧，因而搶救時需全程吸氧以改善腦缺氧狀態[15]。另外，急救人員需及時給患者建立靜脈通道以便于輸液。經上述急救措施后患者病情得到延緩，為入院后的搶救爭取了寶貴時間，入院后的治療更加有效迅速，NIHSS評分、

GCS評分均得到有效改善；同時也降低了并發癥發生概率，有利于患者康復和生活質量改善。

綜上所述，高血壓腦出血患者采取院前急救護理路徑，可明顯縮短急救反應時間，改善神經功能和預后，提高生活質量，并減少并發癥發生，因其具有較高的臨床價值適宜在急診推廣應用。但本研究納入病例過少，且有一定地域局限性，可能導致最終結果出現偏倚，需擴大樣本量和病例收集范圍進行更深入研究。