地塞米松聯合雞尾酒療法運用于全髖關節置換術中的療效分析

楊興堯，趙 文，林炎水

成都醫學院第一附屬醫院 骨科(成都 610500)

人工髖關節可解除疼痛，重建關節的穩定性，有效恢復關節功能，適當調整雙下肢長度及早期下地活動，盡可能減少墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓的形成[1]。髖關節置換術經過長期發展改進，現技術成熟，少數縣級醫院也能開展，而術中術后的失血和術后疼痛仍是需要認真對待的嚴重問題。因為多數行全髖關節置換術的病人為骨質疏松的老年人，術后的虛弱感和傷口疼痛感，會直接影響到患者術后康復，如不敢、不愿意行康復鍛煉，躺床時間過長，進一步出現墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等多種并發癥?，F常在術中運用氨甲環酸止血，但很多學者發現，只應用氨甲環酸不能達到臨床預期的止血效果。故現越來越多學者提出雞尾酒療法，即氨甲環酸聯合腎上腺素使用加強止血[2-4]，低劑量的腎上腺素能通過促進血小板聚集和收縮血管等作用以達到減少圍手術期隱性失血量的目的[5]。同時，有研究[6]提出，地塞米松的使用能降低術后炎性因子釋放所造成的疼痛感。筆者推測雞尾酒療法聯合地塞米松運用于全髖關節置換術，是一種更有效的減輕失血量及術后疼痛的方法，故做此對比觀察，探討在單側全髖關節置換術中常規運用雞尾酒療法止血，術前靜推低劑量地塞米松對患者術后VAS、術中術后失血量及術后髖關節活動度的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年9月至2018 年9月成都醫學院第一附屬醫院骨科全髖關節置換術患者72例作為研究對象。納入標準：具有全髖關節置換術手術適應證；首次接受生物型全髖關節置換術的患者；術后不使用靜脈鎮痛泵的患者。排除標準：術前長期臥床者；術后使用靜脈鎮痛泵的患者；對地塞米松、氨甲環酸、腎上腺素過敏者；術后出現下肢深靜脈血栓者。采用隨機數字表法將其分為3組；疾病類型：股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死及髖關節炎；術前向患者告知手術方案并取得患者知情同意；本研究經過成都醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

3組患者手術均由同一醫療組完成。1)第1組術前0.5 h靜滴頭孢呋辛預防感染，嚴格保證切皮前100 mL濃度為1%氨甲環酸氯化鈉注射液靜滴完畢；手術采用改良后外側入路，常規暴露髖關節及安裝假體，依次縫合各層肌肉組織，放置引流管一根，沿引流管向關節腔內再次注入100 mL濃度為1%氨甲環酸氯化鈉注射液，縫線結扎引流管。術后6 h由責任護士開管給予負壓，24 h后拔管。術后常規給予洛芬待因緩釋片鎮痛，若患者術后因疼痛難以忍受，則給予1支2 mL鹽酸曲馬多鎮痛。嚴格按照髖關節術后康復鍛煉內容指導患者行康復鍛煉[7]，爭取在術后3 d內下地扶雙拐活動。術后第1天復查血常規，若血紅蛋白<60 g/L，則給予紅細胞懸液及血漿輸入，至血紅蛋白達到90 g/L，實際情況根據患者術中出血量及年齡、全身情況決定是否輸血以及輸血量多少。2)第2組與第1組的不同在于，術后沿引流管向關節腔內注入100 mL濃度為1%氨甲環酸氯化鈉注射液及和1 mg腎上腺素的混合液。3)第3組與第2組的不同在于切皮前保證15 mg地塞米松靜脈推注。4)術中假體均采用捷邁-邦美生物型髖關節假體。

1.3 觀察指標

1)術后第1、2 天的VAS評分，由同一責任護士完成。2)比對患者術前術后HB和HCT的降低量、總失血量、術中失血量、術后引流量及隱性失血量。納入觀察患者的身高、體重、BMI，術前血常規、術后第1天血常規的血紅蛋白及紅細胞比容。術中術后的顯性失血量：術中則為吸引器瓶中血性液體總量-術中沖洗關節腔液體量，術后顯性失血量為24 h引流量+傷口敷料增重量，顯性失血量=(術中失血量+術后引流量-術后關節腔內氨甲環酸100mL+傷口敷料增重量)；然后根據 Nadler等[8-9]提供的公式計算患者血容量PBV=k1×身高(m)+k2×體重(kg) + k3 (男:k1=0.366 9，k2=0.032 2，k3=0.604 1; 女:k1=0.356 1，k2=0.033 2，k3=0.183 3),而總失血量=PBV×(術前 HCT-術后 HCT)，最后可得隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量。3)術后7 d、1個月、3個月按Harris評分標準對術后康復效果進行評價，即從疼痛程度、關節功能、關節活動度及畸形4個方面進行評定。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

3組患者的年齡、BMI、性別、各組術后輸血人數、術后使用曲馬多人數比較差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

2.2 術后納入觀察的3組數據

3組第1天術后VAS評分差異有統計學意義(P<0.05)；3組第2 天術后VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；3組術后7 d Harris評分差異有統計學意義(P<0.05)；3組術后1、3 個月Harris評分和術前術后HB差值、HCT差值差異無統計學意義(P>0.05)；3組總失血量和隱性失血量差異有統計學意義(P<0.05)(表2、圖1～3)。

表1 3組患者一般資料比較(n=24)

表2 3組患者術后觀察數據資料

圖1 術后VAS評分

注：術后第1天，患者靜息狀態下VAS評分第1組與第3組差異有統計學意義(P=0.001)；而術后第1天及術后第2天其余組間VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)

圖2 術后失血量

注：第2組與第3組術后均沿引流管向髖關節腔內注入100 mL氨甲環酸氯化鈉注射液和1 mg腎上腺素的混合液，第1組與第2、3組比較，差異有統計學意義(P<0.05)

圖3 術后Harrirs評分

注：術后7 d的Harris評分， 第1組和第2組比較差異有統計學意義(P=0.001)、第1組和第3組比較差異有統計學意義(P=0.018)，術后7 d、術后1、3個月Harris評分3組比較差異無統計學意義(P>0.05)

3 討論

本研究結果表明，在行全髖關節置換術時，切皮前確保100 mL 1%氨甲環酸氯化鈉注射液靜滴完畢及15 mg地塞米松靜推，術畢沿引流管向關節腔內再次注入100 mL氨甲環酸氯化鈉注射液及1 mg腎上腺素混合液，能夠有效減少患者術中術后失血量、術后第1天疼痛感，提高患者術后7 d髖關節活動度。地塞米松作為本研究的主要用藥之一、作為臨床上常用的激素藥物，主要的給藥途徑為靜脈、硬膜外和神經周圍；其所具有的抗炎鎮痛和增加部分麻醉藥物藥理作用的效果被眾多學者證實，術前靜脈內注射小劑量地塞米松能起到減輕患者手術后切口疼痛的作用[10]，原因為小劑量地塞米松能夠減緩機體釋放導致疼痛的炎癥因子；考慮到地塞米松強大抗炎作用和其藥物半衰期是36～72 h[11]， 故術前通過靜脈途徑給藥。其次，有研究[12]將組蛋白定義為止血和促炎性血小板反應的重要誘因，而地塞米松能夠部分抑制止血反應，即減少術后血栓的形成。還有研究[13]證實，很多藥物如曲馬多等鎮痛藥物，與地塞米松配伍靜脈注射也比其單一使用鎮痛效果好，且不良反應發生率低。本研究并沒有在術前聯合使用曲馬多，若患者術后不能耐受疼痛，則給予曲馬多，地塞米松能協同其產生更好的鎮痛效果。另外，有學者[14-15]指出，地塞米松還能加強阿片類藥物的鎮痛效果、減少其藥物用量、減輕藥物引起的不良反應，達到更好的鎮痛效果。也有研究[16]指出，術前應用地塞米松可降低骨關節置換術老年患者術后譫妄及術后認知功能障礙的發生率。因此，在骨科開放性手術中，術前靜脈推注小劑量地塞米松可作為一種有效緩解患者術后疼痛的方式。

手術結束時，再沿引流管向關節腔內注入100 mL 1%氨甲環酸氯化鈉注射液和1 mg腎上腺素且閉管6 h的方式，被國內外眾多學者證明能夠有效止血。雖然有研究[17]報道，髖關節置換術后安放引流管或不安放引流管并不能有效減少出血量，但筆者所在的同一醫療組均認為，術后注入100 mL雞尾酒配方溶液，需引流以減少術后傷口滲液及促進傷口愈合，閉管6 h使氨甲環酸和腎上腺素的止血效果充分起效。而關節腔內氨甲環酸聯合低劑量腎上腺素能夠有效降低患者失血量，是因為腎上腺素收縮血管作用和氨甲環酸的抗纖維蛋白溶解作用具有協同效果，腎上腺素能夠增加氨甲環酸的止血時間[18]。

本研究的不足之處在于納入觀察的患者樣本量較小，可能存在統計學選擇偏倚，并不能完全有效顯示地塞米松聯合雞尾酒療法在全髖關節置換術中對患者失血量、疼痛感、髖關節活動度的影響。

綜上所訴，全髖關節置換術作為一種成熟的術式，有學者提出了圍術期加速康復方法，能促使患者盡早下地，加快康復；但術中細微操作不同和用藥的差異，對患者失血量大小和術后疼痛感程度的影響也大不相同。本研究發現，全髖關節置換術切皮前靜滴100 mL 1%氨氨甲環酸氯化鈉注射液及15 mg地塞米松靜推；術后沿引流管向關節腔內再次注入100 mL 1%氨甲環酸氯化鈉注射液及和1 mg腎上腺素的混合液，縫線結扎引流管，閉管6 h后給予負壓開管，能夠有效降低患者術后失血量及傷口疼痛程度，減輕患者術后虛弱感和因疼痛產生的康復鍛煉抵觸心理，促進患者能早期下地活動，減少術后并發癥的發生。這種術中多種藥物聯合使用的方法目前暫未廣泛運用于臨床，但其具有操作簡單、效果明顯、不良反應小的特點，是一種更完善的全髖關節置換術圍術期的用藥操作方法。