經皮微波消融治療甲狀腺良性結節的臨床療效研究

陳吉東，岳林先，熊晏群，顧 毅，陳 琴，吳 昊

1.四川省人民醫院 超聲醫學科(成都 610072)；2.四川省人民醫院 手術室(成都 610072)；3.四川省人民醫院 血管甲狀腺外科(成都 610072)

甲狀腺結節中約90%為良性結節[1]，由于頸部不適感及影響美觀等原因需要治療。傳統外科手術切除雖是主要方法，但隨著人們對外觀美要求的提高，微創介入治療受到越來越多人的青睞，尤其是女性患者[2]。目前臨床上已經成功將經皮微波消融術(percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT)技術從肝腫瘤拓展到甲狀腺良性結節的治療，且安全有效。常規超聲(ultrasound, US)和采色多普勒超聲(color doppler ultrasound,CDFI)能顯示結節的位置和部分血流灌注信息，但對結節微循環灌注的敏感性和特異性低于增強超聲(contrast enhanced ultrasound,CEUS)。CEUS能更好地顯示結節治療前的邊界和范圍，在消融中和消融后能更好地評估結節是否有殘留，以及評估療效。本文旨在對比分析CEUS和CDFI引導下PMCT治療甲狀腺良性結節的臨床療效與并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2015年3月至 2016年10月在四川省人民醫院行PMCT的236例甲狀腺良性結節患者(共265枚結節)作為研究對象。CEUS組137名患者，共153枚結節，實性結節105枚，囊實混合性結節48枚；直徑(4.1±1.3)cm，年齡(58.1±8.7)歲；CDFI組99名患者，共112枚結節，實性結節78枚，囊實混合性結節34枚；平均直徑(3.9±1.2)cm，年齡(56.7±8.9)歲。納入標準: 1)超聲影像TI-RADS 3類結節，提示為良性，并經病理證實；2)患者拒絕或不能耐受外科手術；3)患者拒絕觀察；4)患者存在與結節相關的不適癥狀或影響美觀，要求治療。排除標準: 1)影像提示有惡性可能，并經病理證實；2)巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結節位于胸骨后方而患者拒絕分次消融者；3)結節對側聲帶功能不正常；4)嚴重凝血機制障礙和嚴重心肺疾病。消融前常規檢查及評估：甲狀腺US等影像、細胞學和(或)組織學病理學、甲狀腺激素、喉鏡檢查、血常規、出凝血時間、心電圖等檢查。患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

南京康友醫療科技有限公司KY2000系列冷循環微波消融治療儀，消融針為KY2450A型。意大利百盛公司Mylab Twice型超聲診斷儀；穿刺細胞學和組織學分別采用日本TSK的23 G細胞活檢針和18 G一次性全自動活檢針行活檢術。造影劑為Bracco公司的SonoVue。

CEUS組，采用LA522 探頭(頻率為 3～9 MHz)，配備實時造影匹配成像技術，所有病灶造影時均選用相同的甲狀腺造影模式。向SonoVue瓶中注入5 mL生理鹽水備用，分3次使用，每次靜脈推注1.2 mL， 然后立即推注生理鹽水10 mL。患者仰臥位，充分暴露頸部。消融前CEUS確定結節的邊界和內部活性部分，選擇進針點和路徑。常規吸氧、消毒、鋪巾，局部浸潤麻醉。采用小功率(25～30 W)并遵循由深到淺、由難到易的順序及移動消融技術，直至消融范圍覆蓋整個結節。消融過程中，不能確定是否完全消融或消融邊界不清時，立即推注1.2 mL造影劑，對有強化的部分再次消融；消融結束10 min后再次靜推造影劑確認結節無增強，方可結束。

CDFI組，采用與CEUS組同等消融條件。US及CDFI采用LA523線陣探頭(頻率5～10 MHz)，CDFI調節方式：調整取樣框大小，以覆蓋結節及周邊5 mm范圍為宜，彩色壁濾波<50 Hz，彩色血流速度為2.5～3.5 cm/s。適當調整血流增益至剛好小血管顯現，避免明顯外溢。囑患者保持呼吸平靜，儲存動態圖像。

準確記錄兩組每次消融的功率和時間。治療后第3、12、24個月隨訪，所有病例均行CEUS評估，CEUS顯示結節內部及邊緣未見造影劑為“完全消融”，反之則為“未完全消融”。第3個月隨訪若有“未完全消融灶”則為“殘留”，需再次治療，第3個月后CEUS發現結節內部或邊緣強化則為“復發”。療效評估由10年以上工作經驗的介入超聲醫師完成，結節的大小[測量結節的3枚最大直徑a、b、c，并通過公式計算結節的體積V=πabc/6[3]；CDFI評估結節血流豐富程度，參照Adler分級法[4]；CEUS評估造影劑分布情況及增強強度[5]。癥狀評分采用(0～10)的視覺模擬量表；美觀評分(標準：1級：不可觸及腫塊；2級：可觸及但不可見；3級：僅在吞咽時可見；4級：結節輕易可見)由外科醫生進行評估分級。結節縮小率=(治療前體積-最后1次體積)/治療前體積×100%]。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS 21.0統計軟件進行處理。兩組病例的完全消融率、未完全消融率及復發率等計數資料比較采用2檢驗；兩組患者結節體積變化比較采用重復測量數據的方差分析及LSD-t檢驗；兩組患者消融治療前后癥狀、美容評分比較采用秩和檢驗。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組患者消融后影像學的變化

治療3個月后CEUS評估，兩組完全消融率和未完全消融率差異均有統計學意義(表1、圖1)(P<0.05)。

表1 兩組結節消融后3個月CEUS示完全消融情況比較[n(%)]

圖1 甲狀腺結節消融后CEUS聲像圖

注：消融3個月后，CEUS顯示結節邊緣可見呈高增強，且有“流動感”，說明有殘留

治療24個月后CEUS評估， CEUS組與CDFI組各有5枚和11枚結節邊緣呈等或高增強，均為復發，組間差異有統計學意義(表2、圖2)(P<0.05)。

表2 兩組結節消融后24個月CEUS示復發率情況比較[n(%)]

圖2 甲狀腺左側葉結節消融后CEUS聲像圖

注：消融治療24個月后，CEUS示結節邊緣可見 高增強，提示為復發

2.2 兩組結節消融后體積變化比較

消融后3、12及24個月兩組結節體積均有不同程度縮小，組間比較差異有統計學意義(P<0.05) (表3)。CEUS組VRR分別為36.3%、64.1%和86.7%，高于CDFI組的29.7%、55.2%和78.7%。

2.3 兩組患者消融前后癥狀及美容評分結果

兩組消融前后癥狀及美容評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表3 兩組結節消融前后體積變化比較

表4 兩組患者消融前后癥狀及美容評分比較(分，

2.4 實驗室檢查結果

兩組間患者年齡、性別、結節大小差異無統計學意義(P>0.05)，兩組所有病例消融前后甲狀腺激素指標無明顯變化，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)(表5)。

表5 兩組結節消融前后甲狀腺激素水平比較

2.5 并發癥情況

CEUS組消融中自覺輕微疼痛不適共32例，可耐受，消融停止后緩解；消融后聲嘶3例，2例1周后聲音恢復正常，喉鏡顯示雙側聲帶活動度正常，1例2月恢復，喉鏡顯示為對側代償。CDFI組消融中自覺輕微疼痛不適共28例，消融停止后緩解；消融中失聲1例，消融后聲音嘶啞4例，最多3個月聲音恢復，喉鏡顯示為對側代償。兩組均無其他嚴重并發癥。CEUS發生并發癥概率較CDFI低，差異有統計學意義(2=7.67,P=0.029)。

3 討論

目前消融技術已廣泛使用[6-9]，其原理是高溫使病灶細胞的蛋白質變性凝固，壞死組織被機體的吞噬細胞吞噬，從而達到消滅結節乃至消失的目的。微波優點是對結節摧毀范圍大、耗時短，且治療甲狀腺良性結節療效顯著，王淑榮等[10]PMCT治療912個結節，術后6個月,實性、混合性及囊性結節容積縮減率分別為(61±50)%、(81±33)%、(89±46)%。本研究兩組病例的特點是結節體積較大，血供豐富，故選擇PMCT尤為重要。消融后3個月后療效評估，CEUS完全消融率高于CDFI組。消融后3、12和24個月CEUS組的VRR均高于CDFI組。PMCT治療甲狀腺良性結節療效好，且不影響甲狀腺功能，與霍金龍等[11]研究一致。

3.1 CEUS在消融前評估中的作用

US及CEUS等技術[5，12]對于邊界清楚、無微小鈣化等結節可基本確定為良性，可輔助細胞學或組織學活檢術來提高診斷的準確性。兩組病例265枚結節均經上述影像學及病理學證實為良性結節，以免造成誤診。治療前CEUS評估甲狀腺結節情況，血供豐富的區域是消融重點，較CDFI獲得更多的微循環灌注信息。SonoVue為第二代造影劑，只在血管內停留不進入胞間隙，能更準確地反映組織的血流灌注狀態，能連續、實時、動態地觀測病變組織的血流灌注狀態，在臨床腫瘤的診斷和鑒別診斷中已廣泛應用。US引導下的PMCT比其他影像引導應用更廣泛，可實時動態觀察結節，從不同切面和角度監測。US雖可清楚顯示結節及針尖，但不能顯示結節內血供狀態，若僅使用US引導則會使結節的殘留機會大大增加。

3.2 CEUS在消融中的作用

PMCT治療甲狀腺結節的目的是完全滅活結節，但結節邊緣殘留是復發的重要因素之一。消融時氣體干擾，US和CDFI無法清晰顯示消融后的幾何立體圖形，則可能致使消融不徹底。CEUS受氣體的干擾相對較小，可清晰顯示結節邊界或首次消融后壞死范圍，判斷消融邊界是否殘留活性組織，避免遺漏。本研究中，消融后10 min分別行CEUS和CDFI評估，CEUS組23枚結節邊緣有造影劑增強(圖1)，即刻針對這些殘留部分進行補充治療；CDFI組有12枚結節邊緣有彩色血流信號，也即刻補充治療，說明CEUS發現微小血管比CDFI更敏感。

3.3 CEUS在消融后療效評估中的作用

本研究中，3個月后CEUS評估，CEUS組和CDFI組未完全消融率分別為4.6%和12.5%；24個月后，CEUS組和CDFI組復發率分別為率3.3%和9.8%(圖2)；說明CEUS發現微小血管比CDFI更加敏感，CEUS 的應用彌補了US和CDFI的不足，提高了PMCT的消融率，是更好的評估手段。

3.4 CEUS能有效較少并發癥的發生率[13]

并發癥發生原因可能包含以下幾點：1)固定位置燒灼時間過長。2)顯示不清盲目反復多次進針增加損傷的機會。3)由于想達到滿意消融效果，同一位置反復燒灼。CEUS引導下能更好顯示結節具有活性部分，更加明確、清晰，從而以最少的進針次數達到完全消融的目的，避免多次、反復進針帶來的并發癥等。避免反復多次對同一部位燒灼，較少碳化范圍，有利于結節更好更快被機體吞噬細胞吞噬。CEUS在一定程度上提高了PMCT的安全性和可行性，從而為臨床廣泛使用。本研究中，CEUS并發癥發生率較CDFI組明顯減少：CEUS組僅有1例由于消融后周圍炎癥反應引起喉返神經損傷，消融中無直接損傷喉返神經的病例；而CDFI組有1例消融中直接損傷喉返神經和3例消融后炎性反應引起喉返神經損傷。本研究不足之處在于隨訪時間較短，未能行多因素分析。

綜上所述，CEUS在消融前、消融中和消融后起到了提高完全消融率及較少并發癥的作用，具有臨床應用價值。