不同劑量右美托咪定對骨科止血帶患者七氟醚MACBAR的影響*

馮 艷，陳小波,楊小霖

1.南充市中心醫院(南充 637000)2.川北醫學院附屬醫院(南充 637000)

七氟醚抑制交感、腎上腺素能反應的最低肺泡濃度(minimum alveolar concentration for blocked adrenergic response，MACBAR)是指七氟醚和純氧同時吸入時能抑制50%患者切皮時血流動力學反應和腎上腺素能反應的最低肺泡有效濃度。已有報道[1]明確了能降低七氟醚的MACBAR值，但測定時所使用的刺激均為手術切皮刺激。而以止血帶為刺激對不同劑量下七氟醚的MACBAR的研究尚未見報道。本研究旨在觀察不同劑量右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)對骨科止血帶患者七氟醚MACBAR及蘇醒期躁動的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年6月至2017年11月在南充市中心醫院擇期全麻下行骨科下肢手術并使用止血帶患者75例, 納入標準:ASAⅠ或Ⅱ級, 年齡20～60歲, BMI 18～28 kg/m2，術前血紅蛋白110～150 g/L，無心、肺、肝、腎、血液等重要系統疾病; 無藥物過敏史；術前1月內未使用影響循環系統或阻斷交感神經的藥物；術前兩周內無七氟烷麻醉史；術前無呼吸道感染癥狀。排除標準：有高血壓、房室傳導阻滯、心律失常等患者。本試驗采用隨機雙盲法將患者隨機分為3組，每組25例：D0組(不使用DEX，以0.9%氯化鈉液作為對照),D1組(DEX負荷量0.5 μg/kg， 維持量0.5 μg · kg-1· h-1)，D2組(DEX負荷量1.0 μg/kg，維持量1.0 μg· kg-1· h-1)。本研究經南充市中心醫院倫理委員會批準, 試驗前與患方簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉誘導 所有患者術前常規禁食禁飲，且不用術前藥。患者入室后采用多功能監測儀(Mindray，PM-9000 2.0)常規監測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、鼻咽溫度、呼末七氟烷(ETsevo)和呼末二氧化碳分壓(PETCO2)，同時采用腦狀態指數(cerebral state index，CSI)監測儀監測麻醉深度等, 局麻下行橈動脈穿刺, 連續監測平均動脈血壓 (mean arterial pressure,MAP)。建立靜脈通道后輸注林格氏液20 mL·kg-1·h-1。麻醉誘導前10 min均恒速輸注DEX負荷量, D0、D1、D2組負荷量分別為0、0.5和1.0 μg/kg, 然后分別以0、0.5和1 μg·kg-1·h-1維持量持續泵注。負荷劑量輸注完畢后開始麻醉誘導, 面罩給氧去氮5 min，靜注瑞芬太尼2 μg/kg(批號:6170305，宜昌人福藥業有限公司)、依托咪酯0.3 mg/kg(批號:20171029，江蘇恩華藥業)、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg(批號:170817AK，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)。氣管插管后行機械通氣(Drager Fabius GS，德國),采用輔助/控制通氣模式， 潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/min, 新鮮氣流量2 L/min,麻醉誘導后按20 mL·kg-1·h-1速度繼續補充復方氯化鈉注射液。

1.2.2 麻醉維持 各組均吸入七氟醚(批號：17092631，上海恒瑞醫藥有限公司)、泵注順式阿曲庫銨2 μg·kg-1·min-1維持麻醉，且使呼末七氟醚濃度(ETsevo)達到預設值(預實驗結果確定，其濃度在預實驗中接近于止血帶充氣后切皮刺激時血流動力學呈陰性反應的濃度)，并在止血帶充氣前至少維持穩定20 min。然后在患者大腿根部綁上止血帶(尤藍ATS-Ⅲ型，邁迪克)。在切皮前, 從足部開始一直向近心端重疊纏繞彈力繃帶, 直至止血, 隨后充氣，使壓力達到230 mm Hg[2-3]。取麻醉誘導前、止血帶充氣前3 min及1 min測定的心率、血壓平均值為其基礎值，止血帶壓力達到230 mm Hg切皮開始后1 min及3 min測定的心率、血壓平均值為其變化值。凡止血帶充氣前MAP降至50 mm Hg，心率<40次/min者退出試驗。采用序貫法對七氟醚MACBAR的變化進行觀察。采用氣相色譜儀(agilent technologies GC7890A)測定呼末氣中吸入麻醉藥濃度。各組第1例患者所要達到的ETsevo預設值：R0組4%、R1組3%、R2組2%。其后各組每下1例患者所設定的ETsevo，取決于前1例患者對止血帶充氣后切皮刺激的MAP、心率反應結果：若引起MAP或心率的變化值升高≥基礎值的20%(定義為陽性反應)，則下1例患者ETsevo上調0.2%；若止血帶反應引起心率或和MAP的變化值升高<基礎值的20%(定義為陰性反應)，則下1例患者ETsevo下調0.2%。每下1例患者ETsevo均根據上1例患者的陽性或陰性結果進行上調或下調，直至觀察到從陽性到陰性的6個交叉點為止[4]。把每組6個獨立交叉點中的ETsevo取均值，即為該組七氟醚的MACBAR。在此期間調節手術室的室溫和變溫毯的溫度，維持患者鼻咽溫度于(36.6±0.4)℃。在維持七氟醚預設濃度不變的前提下調整呼吸機參數使PETCO2維持在5～35 mm Hg水平。取每組6個獨立交叉點中患者止血帶充氣后1、3 min的MAP、心率的均值為各組的最低有效MAP和最低有效心率。觀察結束后, 予所有止血帶充氣后切皮反應為陽性的患者靜脈推注0.05 mg/kg咪達唑侖，同時泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，維持麻醉深度CSI為40～60[5]。手術結束前20 min所有患者停止泵注瑞芬太尼并靜脈注射芬太尼1.5 μg/kg鎮痛，結束時停用七氟醚、順式阿曲庫銨、DEX，術畢患者清醒后拔管送入麻醉恢復室(post anesthesia care unit，PACU),并觀察蘇醒期躁動情況。術后1 d對患者進行隨訪。

1.3 觀察指標

記錄每例患者麻醉誘導前、止血帶充氣前的心率、MAP、CSI均值及最低有效心率、MAP。記錄3組患者七氟醚的MACBAR。記錄患者的止血帶充氣時間、DEX給藥時間、手術時間、自主呼吸恢復時間T1(從手術結束至自主呼吸恢復時間)、睜眼時間T2(從手術結束至第1次睜眼時間)、拔管時間T3(從手術結束至氣管導管拔除時間)，PACU停留時間,并在患者拔管時,拔管后5、10、15、20、25、30 min，行Riker鎮靜躁動評分(sedation agitation scale, SAS)[6](表1)、記算3組患者蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)發生率。

表1 Ricker鎮靜-躁動評分

注：惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨、甲床5 s

1.4 統計學方法

2 結果

預選75例患者納入研究，實際參與病例64例，其中D0、D1及D2組分別為23例、21例和20例。各組患者年齡、BMI及麻醉誘導前MAP心率和CSI比較差異均無統計學意義(P>0.05)(表2)。每例患者對止血帶切皮刺激的心血管反應及對應的ETsevo如下圖(圖1)。3組患者七氟醚MACBAR、最低有效MAP及心率如下表(表3)。其中3組七氟醚MACBAR差異明顯，D0組最高(4.50±0.31)%，D2組最低(1.57±0.41)%(P<0.05),3組最低有效心率差異明顯，D0組最高(104.78±4.15) 次/min, D2組最低(62.16±3.62) 次/min(P<0.05)，3組最低有效MAP比較差異均無統計學意義(P>0.05)。3組患者SAS評分的比較中，D1組和D2組在拔管時低于D0組(P<0.05)，D2組在拔管后5、10、15 min的SAS評分低于D0組(P<0.05)(表4)。3組患者止血帶充氣時間、DEX給藥時間、手術時間、蘇醒時間及恢復時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表5)。D2組患者的EA發生率低于D0組(P<0.05)(表6)。

圖1 D0組、D1組和D2組七氟醚呼末濃度變化趨勢圖

表2 3組患者麻醉前一般情況比較

表3 3組患者七氟醚MACBAR及最低有效MAP和心率

注：與D0組相比，*P<0.05；與D1組相比，#P<0.05

表4 3組患者SAS評分比較(分，

注：與D0組相比，*P<0.05

表5 3組患者止血帶充氣時間、DEX給藥時間、手術時間、蘇醒時間及恢復時間比較

表6 3組患者蘇醒期躁動比較[n(%)]

注：與D0組相比，*P<0.05

3 討論

止血帶因其具有提供清晰、無血的手術視野以利于手術操作和減少術中出血而被廣泛應用于臨床，常用于行下肢手術的患者。止血帶的膨脹和收縮往往會興奮交感神經而引起高血壓和心率增快，長時間使用可壓迫遠端組織而引起低體溫、酸性代謝產物的堆積及高凝狀態，甚至導致患者出現煩躁不安、疼痛不適[8]，但目前尚無安全有效的控制方法。

以往對吸入麻醉藥MACBAR的臨床研究主要以單純的手術切皮為刺激條件，也有腹腔鏡氣腹作為刺激條件，而本研究首次以止血帶充氣下手術切皮為刺激條件，并分別測定了骨科下肢手術患者不同劑量DEX的七氟醚MACBAR。當單獨使用七氟醚維持麻醉時，其MACBAR比Katoh等[9](4.15%)及倪衛國等[10](3.16%)測得的七氟醚MACBAR高，但比Zou等(4.6%)[11]低。在他們的試驗中前兩者采用單純的切皮刺激，后者采用氣腹刺激。單純切皮刺激為瞬間體表疼痛刺激，消失較快。本實驗所采用的止血帶充氣下切皮刺激雖非持續體腔刺激，但止血帶持續充氣引起的交感神經興奮，也會導致循環系統發生明顯變化。因此要抑制該刺激所引起的應激反應必然需要維持較高的呼末吸入麻醉藥濃度，所測得的七氟醚MACBAR值自然比單純切皮刺激時的值大，但又比持續性氣腹刺激時的值小。在復合使用DEX的情況下，均能使七氟醚MACBAR值降低。因DEX是一種高選擇性腎上腺α2受體激動劑，作用中樞神經突觸后α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放，降低血漿兒茶酚胺的水平[12]。徐文杰等[13]研究表明,麻醉誘導前分別給予DEX負荷劑量0.5 μg/kg、維持劑量0.2 μg·kg-1·h-1及負荷劑量0.8 μg/kg、維持劑量0.4 μg·kg-1·h-1可降低七氟醚抑制氣腹刺激時MACBAR約34%和51%。而本實驗中麻醉誘導前分別給予DEX負荷劑量0.5 μg/kg、維持劑量0.5 μg·kg-1·h-1及負荷劑量1.0 μg/kg、維持劑量1.0 μg·kg-1·h-1可降低七氟醚抑制止血帶充氣下切皮刺激時MACBAR約45%和65%。其主要原因不僅與DEX對交感神經活性的抑制，限制血管反應性下降有關,且DEX可引起內源性阿片類物質釋放[14]，七氟醚在大腦中樞水平產生鎮痛作用[15]，DEX增強了七氟醚的鎮痛作用，導致降低了其MAC值。多項研究[13,16]表明，DEX可降低抑制氣腹刺激或切皮刺激七氟醚MACBAR，呈劑量依賴性，與本次實驗結果相似。

EA是七氟醚麻醉后常見的并發癥[17]，其發生機制目前尚不明確，目前預防EA的方法較多，其中阿片類藥物、非甾體抗炎鎮痛藥應用較多，但可能導致患者出現呼吸抑制或蘇醒延長等。DEX能產生鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用，且無明顯呼吸抑制。目前有大量的研究[18-20]證實，DEX能降低EA的發生率，但其合理劑量的應用仍在進一步探索中。本試驗中，3組患者在蘇醒時間及恢復時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，可見DEX并不延長患者蘇醒時間。D2組患者EA發生率低于對照組，且隨著DEX劑量增加，患者的最低有效心率逐漸降低，呈劑量依賴性，可能與高劑量的DEX能夠降低交感神經活性，增加乙酰膽堿的釋放有關[21-22]。

綜上所述，DEX的應用可有效抑制下肢骨科手術止血帶刺激所導致的循環反應。隨著DEX劑量的增加，七氟醚的MACBAR逐漸降低，給予負荷劑量1.0 μg/kg、維持劑量1.0 μg·kg-1·h-1可明顯降低EA的發生率。