我院門診藥房不合理用藥處方探究與分析

李林芳，房德敏，戴 濱，王 莉

(天津市天津醫院，天津 300211)

隨著科技的進步和醫藥事業的不斷發展，藥物在醫療行為中扮演著重要角色。因此，合理用藥對保證醫療質量、保障醫療安全至關重要，是藥房乃至醫院管理的重中之重。衛生部令第53號《處方管理辦法》第44條規定：對處方實施動態監測和超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥行為及時干預。本院是一所三級甲等綜合性醫院，門診藥房的工作繁重，病例數多，病情種類多，接收的處方數量眾多，因此合理使用藥品，提高藥物療效，減少藥物不良反應發生的幾率，對醫院的意義重大。本文主要探究分析門診藥房處方記錄和相關資料，根據2015—2017年的不合理處方統計結果，總結出現不合理用藥情況，統計分析出具體原因，采取相關措施，并統計2018年不合理處方的數據，分析合理性建議措施采取后的效果，為醫生臨床用藥安全提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 資料主要來源于本院門診藥房不合理處方記錄和本院藥訊等相關信息資料，調取2015—2017年本院門診藥房不合理處方記錄和本院藥訊，包括科別、用法用量問題、超適應證用藥、溶媒問題、重復用藥、精神類藥品問題和其他問題等進行詳細分析；同時在提出相關干預措施之后，調取2018年本院門診藥房不合理處方記錄和本院藥訊，統計出相關數據。

1.2方法 回顧性分析出現不合理藥方的相關因素，并用excel軟件根據各類因素進行相關數據的統計，同時運用帕累托分析方法，在眾多因素中分清主次，識別出少數的但對事物起決定作用的關鍵因素和多數的但對事物影響較少的次要因素，對不合理藥方的相關因素等信息進行統計和分析。

1.3統計學處理 將excel統計出來的所有不合理藥方相關數據進行分類統計，同時繪制帕累托分析圖進行相關處理。

2 結果

2.12015—2018年干預前后不合理處方因素的統計結果 本院2015—2018年處方不合理的因素是用法用量問題、超適應證用藥、溶媒問題、重復用藥、精神類藥品和其他問題。其中主要的因素為用法用量問題、超適應證用藥和溶媒問題。見表1。

表1 2015—2018年干預前后不合理處方因素的統計結果 份(%)

2.22015—2018年干預前后不合理處方按科別分類的統計結果 2015—2017年干預前總的處方數分別為891 241、957 451和983 023份；采取干預措施后2018年總的處方數為1 032 458份，干預前2015—2017年門診藥房按照科別分類不合理處方分別為2 378、2 284和2 175；采取干預措施后，2018年按照科別分類不合理處方為1 438份，分別占當年總處方數的0.266 8%、0.238 6%、0.221 3%和0.139 3%。嚴格的處方管理制度在本院實施后，2018年不合理處方降幅很大，降幅達到33.89%，效果明顯。本院處方合格率明顯改善，處方管理制度取得明顯成效，相信繼續實施之后，溶媒問題、重復用藥問題、精神類藥品問題會繼續明顯改善；但是就總量來說，用法用量問題與超適應證用藥不合理處方數量仍然較多，需要本院醫生、藥師等共同努力使得數量能得到斷崖式的降低，進而改善不合理處方現狀。見表2。

3 討論

3.1處方不合理因素 2015—2018年共有16種因素導致了不合理處方的出現，其中用法用量問題、超適應證用藥、溶媒問題導致的不合理處方排在前三位，其不合理處方數占據2017年總的不合理處方數量的比例為96.46%。

3.1.1處方不合理的主要因素

3.1.1.1用法用量問題 本院門診藥房不合理處方中，用法用量問題占比最大，包括：①用量與說明書不符：用量與說明書不符是指藥物服用次數、頓服劑量等與說明書用法用量不一致的情況，用藥超量或不足可能導致藥品副作用增加或影響藥品療效。②給藥途徑不正確的不合理處方：藥物的給藥途徑，與臨床各類病癥的治療效果，有著極為緊密的聯系，同一種藥物，若給藥途徑不同，其藥效有時有著巨大的差別。

3.1.1.2超適應證用藥 臨床診斷是藥師對醫師處方審核的依據，也是判斷臨床上用藥是否合理的依據。處方存在無相應的臨床診斷、超適應證用藥、無適應證狀等情況。超適應證用藥會給病患的二次報銷帶來不便，同時也會讓病患對醫師的專業素質產生質疑，甚至影響病人健康[1]。

表2 2015—2018年干預前后不合理處方按科別分類的統計結果

3.1.1.3溶媒問題 溶媒處方問題包含溶媒濃度問題和輸液配伍問題。在開具注射劑處方時，溶媒濃度的選擇至關重要，如果濃度不當，藥物的溶解度或性質發生變化，溶液中的微粒增加，色澤改變，非常容易造成病患血管堵塞或者療效減低，毒性增加；輸液配伍涉及到注射劑的聯合用藥問題，不合理的配伍會導致不良反應的發生，影響臨床用藥的治療效果[2]。

3.1.1.4采取措施 以上三類主要問題的出現，可能是醫生出于特殊的治療考慮而對用藥方法做出的特殊調整，也可能是由于醫師的疏忽，漏寫、錯寫適應證或錯開藥物造成的，更甚者是由于醫生對藥品說明書解讀不充分造成的，針對這類問題，本院采取了相關措施：①藥學部定期組織藥學知識培訓，為醫師定期講解新藥、高危藥品、注射劑等開具處方時應注意的事項，有效地降低了不合格處方率；②藥師也定期培訓學習，并在日常工作中，“四查十對”，嚴格審方，一經發現不合格處方，積極與醫師與病人溝通，提出處方修改意見，并要求醫師本人確認并簽字。

3.1.2處方不合理的次要因素

3.1.2.1重復用藥問題 功能相同或基本相同的藥物原則上不宜疊加使用。如同一張處方上治療類風濕關節炎的藥物，開具了雙氯酚酸片鈉緩釋片和塞來昔布膠囊，這兩種藥同屬于非甾體抗炎藥，兩種同時服用屬于重復用藥[3]。

重復用藥除了以上提出的是醫生的疏忽等因素外，還有可能是由于病人多個科室掛號，造成不同醫生開具了同類藥品，出現這種情況，需要藥師積極地與病人、醫生溝通，協助醫生制定出更合理的用藥方案，幫助病人更好地得到治療。

3.1.2.2精神類藥品問題 衛生部印發的《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》中明確指出，開具麻醉藥品、精神藥品需使用專用處方，并且嚴格規定了此類藥品的用量，所以精神類藥品也是本院門診處方審核的重點，對于未開具手寫處方、未用專用處方、處方用量不合格等情況均進行了嚴格的管理和審核。

本院定期開展毒麻藥品培訓大會，詳細講解開具毒麻藥品應注意的事項，要求醫師必須參加，并在會后進行試卷考核，不合格的醫師無資格開具毒麻處方，使毒麻藥品處方合格率達百分之百。

3.1.2.3其他問題 其他不合理處方出現的數量極少，但是也不能忽視；兒童用藥問題，本院遇到最多的是醫師給兒童開具使用氟比洛芬巴布膏；其他如未注明液體自備、數量不符、地高辛處方用量與數量不符等等。

3.2不同科別分類的不合理處方 不合理處方數最多的科室前三名是：脊柱外科、血管外科和關節外科，這種情況可能是因為這三個科室的處方基數大、醫生較多、工作量大等造成的，針對這類問題，本院采取了以下措施：①《天津醫院院報》每月設有處方分析專欄，由門診藥房人員提供材料，每月刊登各類藥品、各個科室的不合格處方情況，有助于各個科室進行處方合格率的各項管理；②每月進行處方點評，將點評結果在全院處方點評會議上與醫師們分享[4]，提醒醫師們開具處方時應注意的事項；③各個科室制定適當的獎懲措施，對開具處方合格率較高的醫生適度獎勵，激勵醫生注意處方合理性問題。

3.3結論 通過分析2015—2017年本院不合理處方的現狀，得出相關影響因素，在2018年嚴格的處方管理制度在本院實施后，不合理處方降幅很大，效果明顯，本院處方合格率明顯改善，處方管理制度取得明顯成效。

處方是患者用藥憑證的醫療文書，是藥師調配藥品的依據，處方的規范與否直接關系到患者的用藥效果和安全[5]。所以作為醫療工作者，一方面應提高醫師的藥學知識水平，合理用藥；另一方面，藥學人員應充實自身，提高專業能力，加強處方審核力度，堅持“四查十對”，建立臨床藥師制度，加深醫師與藥師之間的溝通，取長補短，提高合理用藥水平，共同維護患者的身體健康，確保患者用藥安全、合理、有效、經濟。