伊立替康在小細胞肺癌化療中所致重度不良反應的相關因素分析*

張 亮，周秋云**，張 宇，王 潔，丁紅梓

東南大學醫學院附屬南京胸科醫院 1 藥學部；2 呼吸內科，南京 210029

伊立替康（CPT-11）是一種拓撲異構酶抑制劑，它在復制過程中與DNA/DNA 拓撲異構酶復合物I相結合，阻止了單鏈斷裂后的修復，引起雙鏈的斷裂，造成細胞的死亡。該藥最早被用于直腸癌的治療，后來研究顯示，其對于肺癌、胃癌等實體瘤均有較好的療效[1]。伊立替康聯合順鉑是美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）“指南”推薦的廣泛期小細胞肺癌（SCLC）的化療方案之一，但是其嚴重的不良反應（ADR）特別給血液系統和消化系統產生危害，在很大程度上制約了臨床的應用[2]。

CPT-11 的體內轉運和代謝過程有著明顯的個體差異，已知其活性物質SN-38 的轉運與UGT1A1*28、UGT1A1*6 有關[3]。有研究顯示，編碼有機陰離子轉運蛋白OATP1B1 的基因SCLO1B1 與SN-38 體內的轉運有關。而亞洲學者的研究表明，SCLO1B1 在亞裔人群中的突變率遠高于歐美人群[4]。其中，研究最多的是兩個非同義突變：388A＞G 和521T＞C。還有研究發現，在中國人群中388A＞G 的突變率高于521T＞C。所以在亞洲人中研究高突變率的SCLO1B1（388A＞G）與伊立替康所致ADR 的關系是極具針對性和指導意義的。然而，SCLO1B1（388A＞G）能否作為伊立替康化療毒性預測基因還有待進一步研究。本研究應用伊立替康治療91 例晚期肺癌患者，檢測SLCO1B1（388A>G）基因多態性，探討其與嚴重ADR 的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年12月至2018年11月于本院使用伊立替康化療的漢族進展期SCLC 患者91 例，其中男63 例、女28 例，平均年齡53 歲（中位年齡56歲）。納入標準：①患者均經病理和細胞學檢測確證為SCLC，預計生存期＞3 個月；②無嚴重心、肝、腎及血液系統疾病，無黃疸及消化道梗阻，無急性感染；③Zubrod-ECOG-WHO 評分＜3 分；④患者均為廣泛期肺癌，且經歷過一線化療后發生進展的。排除標準：①合并其他原發性腫瘤者；②伴有嚴重感染者。

1.2 治療方案

所有患者均采用鉑類聯合伊立替康的治療方案，用藥方案：順鉑30 mg·m-2，第1 天，第8 天給藥；伊立替康65 mg·m-2，第1 天，第8 天給藥；每21 天為一周期，最多治療4～6 個周期。

1.3 基因多態性檢測

1.3.1 檢測方法 非擴增熒光原位雜交。

1.3.2 檢測儀器 全自動熒光檢測儀（TL998A）。

1.3.3 檢測方法 取200 μL 全血加入1 mL NH4Cl溶液中，靜止5 min 后3 000 r·min-1離心5 min。棄去上清液，保留離心管底部沉淀下的白細胞。加入50μL耀金保試劑混勻，再吸取1.5 μL 加入對應的耀金分試劑中上機檢測。

1.4 不良反應

觀察每一化療周期中患者出現的中性粒細胞減少和腹瀉的不良反應，根據不良反應常用術語標準（Common Terminology Criteria for Adverse Event，CTCAE）4.0 版對不良反應進行分級。Ⅰ級：白細胞計數3.0×109～3.9×109，血小板計數75.0×109～300×109，血紅蛋白95～109 g·L-1，中性粒細胞計數為1.5×109～1.9×109；每天排便次數增加4 次以下；有惡心。Ⅱ級：白細胞計數2.0×109～2.9×109，血小板計數50.0×109～74.9×109，血紅蛋白80～94 g·L-1，中性粒細胞計數為1.0×109～1.4×109；每天排便次數增加4～6次，有夜便；有暫時性嘔吐。Ⅲ級：白細胞計數1.0×109～1.9×109，血小板計數25.0×109～49.9×109，血紅蛋白65～79 g·L-1，中性粒細胞計數為0.5×109～0.9×109；每天排便次數增加7 次以上，排便失禁，需要對脫水嚴重者行腸道外支持治療；有嘔吐需要治療。Ⅳ級：白細胞計數小于1.0×109，血小板計數＜25.0×109，血紅蛋白＜65 g·L-1，中性粒細胞計數＜0.5×109；需重癥護理，血液動力學危象；有難以控制的嘔吐。

分為2 組：0～Ⅱ度（輕中度）；Ⅲ～Ⅳ度（重度）。記錄不同基因型患者發生不良反應的情況；同時記錄重度不良反應發生的時間。

1.5 臨床特征因素

收集91 例患者的臨床特征，包括年齡、性別、體重、身高、Zubrod-ECOG-WHO 評分、既往化療次數，是否接受過放療，既往化療有無嚴重ADR 等，分析可能導致嚴重ADR 的因素及它們與ADR 發生之間的關系。

1.6 統計學處理

以SPSS 20.0 軟件作統計分析。計量資料滿足正態分布采用獨立樣本t 檢驗，不滿足正態分布采用非參數檢驗。組間比較用χ2檢驗或Fisher’s 精確概率法，嚴重不良反應發生時間采用Kaplan-Meier法和Log rank 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不良反應

觀察顯示：Ⅲ度以上中性粒細胞減少、Ⅲ度腹瀉的發生率分別為2.2%（2 例）、4.4%（4 例），其他發生率較高的Ⅲ度以上嚴重ADR 是嘔吐（4 例）、白細胞減少（3 例）、血紅蛋白減少（3 例）和血小板減少（4 例）。

2.2 基因型與重度不良反應的關系

在91 例患者中，野生基因型（AA）11 例，雜合突變型（AG）39 例，純合突變型（GG）41 例。3 組基因型發生嚴重ADR 見表1。根據統計分析發現，SLCO1B1（388A>G）發生基因突變沒有增加Ⅲ度以上ADR 的發生風險。對于發生嚴重ADR 的患者準確記錄其從開始用藥至發生嚴重ADR 的時間（天），采用Kaplen-Meier 法和Log-rank 檢驗進行分析，見圖1。根據統計結果發現，3 組基因發生嚴重毒性的中位時間無統計學差異（P=0.557），表明基因突變與患者嚴重毒性的發生時間無統計學顯著意義。

表1 不同基因型與Ⅲ度以上不良反應的關系

圖1 用藥至發生嚴重毒性時間的分析曲線

2.3 相關因素與重度中性粒細胞減少之間的關系

在單因素分析中，沒有發現Ⅲ度以上中性粒細胞減少與患者的年齡、性別、體重、身高、Zubrod-ECOG-WHO 評分和基因型有關；但與接受過放療、既往化療次數和嚴重不良反應發生史有關（P＜0.05）。將是否發生重度中性粒細胞減少作為因變量、所有調查因素作為自變量納入，多因素分析采用Logistic 回歸逐步法。結果顯示，有放療史和既往接收多次化療是發生嚴重ADR 的危險因素（P＜0.05）。見表2。

2.4 相關因素與重度腹瀉之間的關系

在單因素分析中，沒有發現Ⅲ度以上腹瀉與患者的年齡、性別、體重、身高、Zubrod-ECOG-WHO 評分、嚴重ADR 發生史和基因型有關；但與接受放療和化療次數有關（P＜0.05）。將發生重度腹瀉作為因變量、所有考察因素作為自變量納入，多因素分析采用Logistic 回歸逐步法。結果顯示，有放療史和接收多次化療是發生嚴重ADR 的危險因素（P＜0.05）。見表3。

2.5 相關因素與白細胞嚴重減少之間的關系

在單因素分析中，沒有發現Ⅲ度以上白細胞減少與患者的年齡、性別、體重、身高、Zubrod-ECOGWHO 評分、嚴重ADR 發生史和基因型有關；但與接受過放療和既往化療次數有關（P＜0.05）。將發生Ⅲ度以上白細胞減少作為因變量、所有考察因素作為自變量納入，多因素分析采用Logistic 回歸逐步法。結果同樣顯示，有放療史和接收多次化療是發生Ⅲ度以上白細胞減少的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表2 伊立替康治療時發生Ⅲ～Ⅳ度中性粒細胞減少的因素分析

表3 伊立替康治療時發生Ⅲ～Ⅳ度腹瀉的因素分析

2.6 相關因素與血紅蛋白嚴重減少之間的關系

在單因素分析中，沒有發現Ⅲ度以上血紅蛋白減少與上述任何相關因素有關。將發生Ⅲ度以上血紅蛋白減少作為因變量、所有考察因素作為自變量納入，多因素分析采用Logistic 回歸逐步法，沒有存在相關的危險因素（P＞0.05）。

表4 伊立替康治療時發生Ⅲ～Ⅳ度白細胞減少的因素分析

2.7 相關因素與重度血小板減少之間的關系

在單因素分析中，沒有發現Ⅲ度以上血小板減少與上述任何因素有關。將發生Ⅲ度以上血小板減少作為因變量、所有考察因素作為自變量納入，多因素分析采用Logistic 回歸逐步法，沒有發現相關的危險因素（P＞0.05）。

2.8 相關因素與嚴重嘔吐之間的關系

在單因素分析中，沒有發現Ⅲ度以上嘔吐與上述任何因素有關。將發生Ⅲ度以上嘔吐作為因變量、所有考察因素作為自變量納入，多因素分析采用Logistic回歸逐步法，沒有發現相關的危險因素（P＞0.05）。

2.9 重度不良反應的危險度分析

將所有考察因素做為自變量，發生Ⅲ～Ⅳ度不良反應的患者作為因變量進行分析。單因素分析提示與接受過放療、既往化療次數和嚴重不良反應發生史有關（P＜0.05）；Logistic 逐步回歸分析顯示與接受過放療、既往化療次數有關（P＜0.05）。見表5。

3 討論

伊立替康屬于半合成喜樹堿類衍生物，特異性作用于細胞周期S 期，在體內主要由羧酸酯酶代謝為7-乙基-10-羥基喜樹堿（7-ethyl-10-hydroxycamptothecin，SN-38）而發揮抗腫瘤作用[5]。但是其嚴重ADR，導致在臨床使用上受到了很大限制[6]，而且不同個體之間發生風險的差異較大。長期以來，國內外進行了很多研究，其目的就是要尋找到伊立替康不良反應的預測因素來提高它的用藥安全性。

表5 重度不良反應患者的危險因素分析

3.1 伊立替康與藥物基因組學的關系

以往不少研究證實，尿苷二磷酸葡苷酸轉移酶1A1（UDP glucuronosyl transferase1 A1，UGT1A1）主要負責將SN-38 轉變為糖基化SN-38（SN-38G），使其在體內失活，而SN-38 是導致毒副反應的主要物質。因此，UGT1A1 酶的功能及其基因多態性（SNP）與伊立替康的毒性有密切關系[4，5]。基于多項臨床研究結果，UGT1A1*28 基因純合子突變患者易發生中性粒細胞減少，2005年美國FDA 警告攜帶UGT1A1*28 突變基因的患者在應用CPT-11 化療后有可能發生嚴重骨髓抑制，并將其寫進藥品說明書，同時推薦檢測該基因的突變情況[7]。但結論存在爭議，Stewart CF 等[8]認為，UGT1A1*28 并不能很好地預測伊立替康治療實體瘤患兒發生的嚴重毒性。

值得注意的是，一部分東亞學者的研究發現，在亞裔人群中SLCO1B1（388A>G）基因突變的意義可能更大，因其突變率非常高，大約在90%[9]。SLCO1B1（388A>G）基因編碼的OATP1B1 是負責將SN-38 轉運進肝臟細胞。SLCO1B1（388A>G）突變可導致有機陰離子轉運蛋白OATP1B1 的表達量下降，使其轉運功能降低[10]，影響SN-38 轉運入肝臟代謝，導致嚴重不良反應。本研究中SLCO1B1（388A>G）的突變率是87.91%，與已有報道基本一致。但無論是單因素分析還是多元線性回歸建模均沒有發現SLCO1B1（388A>G）突變情況與Ⅲ級以上嚴重ADR 有關。這可能是由于突變率過高而野生型樣本過少，現有樣本不足以發現兩種基因型之間的差異；故以SLCO1B1（388A>G）來預測伊立替康相關不良反應還需要更多的研究。

3.2 既往放療和化療對伊立替康相關毒性的影響

本研究發現，既往接受過放療和接受多次化療是發生Ⅲ～Ⅳ中性粒細胞減少、腹瀉和白細胞減少的危險因素，這在單因素和多因素回歸分析中都得出了一致的結論。將Ⅲ度以上不良反應數據合并計算得出的RR 值分別為3.306 和7.626，說明接收放療和多次化療（3 次以上）的人群發生ADR 風險極大。分析原因可能是由于經歷過多次化療后，已經對正常組織產生了毒性而造成患者消化系統和血液系統的損傷，導致對藥物的耐受性降低。而放療由于放射線的作用，加重了相關的不良反應。據統計，同步放化療的患者消化道炎癥和潰瘍的發生率原本就會明顯增高[11]。這些不良反應發生率和嚴重程度的增高可能與肺癌患者使用伊立替康導致嚴重嘔吐有關。嚴重的惡心、嘔吐、食欲不振不但可引起患者脫水、電解質失衡、體質量下降和感染等不良反應，影響患者的生活質量和腫瘤控制率，還會降低血細胞恢復的能力。這類患者在既往的治療中血液系統已經受到過嚴重抑制，恢復能力不如初治患者，所以伊立替康的血液毒副反應會表現得很明顯。

3.3 其它因素

值得注意的是，在Ⅲ～Ⅳ度中性粒細胞減少的單因素分析中，既往發生過ADR 是再次發生伊立替康嚴重毒性的危險因素；但在多元線性回歸分析中卻未被證實。原因可能是由于嚴重ADR 發生史大多是在既往多次放化療過程中出現的，兩種因素有其內在聯系，并非獨立因素，所以單因素分析顯示嚴重ADR 發生史是危險因素，而在多元線性回歸分析中未能得出同樣的結論。故對于臨床工作者來說，應該更為關注的是患者的既往治療史。

3.4 研究的局限性

本研究選取的91 例廣泛期SCLC 患者，應用伊立替康治療后，Ⅲ級以上ADR 的發生率低于在結直腸癌應用中的研究報道[12]。其可能原因：①由于病例選擇為SCLC 患者，病灶在肺部，其腸道功能基本正常；②Stewart CF 等[8]研究已經表明，在接受伊立替康化療的實體瘤患兒中，小劑量伊立替康能夠安全應用，進一步證明了伊立替康引起的毒性與劑量密切相關。目前國內外伊立替康的大部分研究都是針對結直腸癌樣本，而結直腸癌的治療劑量較大，一般采用250～350 mg·m-2。在肺癌的治療中推薦的使用劑量是65 mg·m-2，比結直腸癌的劑量小得多；③鑒于伊立替康在臨床的廣泛應用，在臨床藥師的幫助下，相關醫師已經掌握很好的預防、治療其相關ADR 如腹瀉、中性粒細胞減少的策略，如洛哌丁胺、重組粒細胞生長刺激因子等能及時正確應用，大大降低了ADR 的嚴重程度。

另外，還可能是由于采集的樣本量過少所致。SLCO1B1（388A>G）的野生型患者數量偏少，未能得出基因差異與ADR 有相關性的結論。本研究僅檢測了SLCO1B1（388A>G）的基因型，沒有檢測SLCO1B1（521T>C）的信息。有文獻報道，SLCO1B1（521T>C）雖然突變頻率相對較低，但與中性粒細胞減少密切相關[9]。因此，還需擴大樣本量作深入研究。

綜上所述，在肺癌治療劑量下，SLCO1B1（388A＞G）的基因多態性與Ⅲ度以上ADR 并無相關性，可能與使用劑量、合用藥物、人種等有關。本研究為今后臨床合理選擇用藥提供幫助，治療時可能更應綜合考慮選擇藥物。同時關注患者既往有無放療史，注意病情變化，發生ADR 時盡快對癥處理。