藥學干預對醫院門急診處方質量的影響

楊森典，葉曙娜，陳井霞，謝志丹，宣偉東

（上海市長海醫院藥學部，上海 200081）

為進一步規范醫院醫師處方行為，提高醫療服務和處方質量，根據《處方管理辦法》（以下簡稱《辦法》）、2017年9月25日實施的《上海市醫療機構處方點評工作管理規定》（以下簡稱《規定》）等文件要求，結合我院實際情況，完善、更新了我院《處方點評工作制度》《處方點評實施細則》，臨床藥學部門于2018年開始組織協調各調劑部門，每月按新的處方點評實施細則要求，對門急診處方進行點評和干預。本研究中對藥學干預前后醫院門急診處方質量進行了比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集醫院2017年7月至2018年6月門急診處方259 151張，并進行點評與分析。其中，藥學干預前（2017年7月至12月）121 253張，藥學干預后（2018年1月至6月）137 898張。

1.2 方法

以藥品說明書為依據，按照《辦法》《醫療機構藥事管理規定》《規定》等相關要求，參照《醫院處方點評管理規范（試行）》中不合理分類標準，對處方進行逐一點評，采用Excel軟件對數據進行統計與分析。

1.3 藥學干預措施

強化業務培訓力度：組織藥學相關人員深入學習醫院《處方點評工作制度》《處方點評實施細則》，熟悉點評方法；督促審方藥師、臨床藥師及各窗口調劑藥師掌握藥品說明書、崗位職責等專業知識，提高藥師的工作與審方能力。

規范處方點評流程：明確各調劑部門處方點評的分工和職責，由專人每日實施點評；對調劑過程中發現的不能調配的不合格處方，及時協調當事醫師進行修改并填寫《不合格處方反饋登記表》；對每日已確認的不合理處方，填寫《每日不合格處方檢查登記表》；每月對當月處方質量進行點評，并形成本部門處方點評報告；各調劑部門每月初將上月處方點評報告和不合格處方檢查登記表匯總至臨床藥學室；臨床藥學室作為醫院處方點評工作小組的職能部門，對匯總的各部門處方點評情況進行專項分析、討論，形成上月醫院處方點評報告，由處方點評小組協同醫務部門在醫院質控簡報中公示處方點評結果。

落實處方點評結果的應用：臨床藥學室每月按科室填寫《處方點評結果處理通知書》，將處方點評公示內容、存在的問題和具體整改意見，送達各開方科室；將上個月不合格處方中普遍存在的問題反饋給門急診管理負責人，對上月不合格處方較多的醫師進行溝通干預；將上個月存在使用量異常增長的藥品，提交給醫務處和醫院質量管理部門。

持續督促改進處方質量：臨床藥學室每月匯總門急診處方的主要問題，并反饋至醫務處，由醫務處進行全院質量講評，對存在問題較嚴重的開方醫師進行學習培訓、約談，督促處方醫師對不合格處方進行整改；對每月經處方點評小組復核確認并公示的不合格處方醫師給予相應的經濟處罰；對排名靠前的異常增量藥品品種實施暫停等［1］。

2 結果

2.1 門急診處方質量情況

由表1可知，與藥學干預前相比，干預后門急診處方點評基本指標較干預前明顯好轉。

表1 藥學干預前后門急診處方基本指標統計

2.2 門急診不合理處方情況

藥學干預前門急診不合理處方8 625張（7.11%），其中不規范處方4 526張，用藥不適宜處方4 099張；藥學干預后，不合理處方3 482張（2.53% ），其中不規范處方533張，用藥不適宜處方2 949張。詳見表2。

3 討論

3.1 干預前后門急診處方質量成效明顯

由表1可知，經過藥學干預，門診抗菌藥物、就診注射劑、國家基本藥物的使用率改善明顯。其中，門診抗菌藥物使用率干預后由15.25%降至9.57%，遠低于《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》中規定“綜合醫院門診≤20%”的要求，表明經過持續的抗菌藥物合理用藥宣教，結合經濟處罰等干預措施，門診醫師處方抗菌藥物更加嚴謹、合理。門急診單張處方用藥品種數由1.79種降至 1.64種，低于 5種，符合世界衛生組織（WHO）規定的“發展中國家醫療機構平均處方用藥品種數為1.6～2.8種”的標準，反映醫院聯合用藥保持合理狀態［2］。就診注射劑使用率干預后下降明顯，但仍維持在較高水平，與急診注射劑使用率較高有關，提示后續處方點評須加強關注急診注射劑的使用情況［3］。急診抗菌藥物使用率在干預前后均符合“綜合醫院急診≤40%”的要求，但無明顯改善，主要原因為處方醫師在處理危、急、重急診患者時，在診斷未明確、尚無病原學培養結果時，多為經驗性使用抗菌藥物，藥師尚無明確的藥學干預路徑［4］。

表2 藥學干預前后門急診不合理處方分布情況統計

3.2 干預前后門急診不合理處方數量明顯下降

由表2可知，干預后，門急診處方不合理率下降到較低水平，不規范處方、用藥不適宜處方各項類別不合理率均有明顯下降。

不規范處方：經過藥學干預，我院不規范處方合格率明顯提高。干預前，處方前記不規范存在問題較嚴重，多見前記缺項，醫師未選擇科別或遺漏臨床診斷，醫師開具名稱較長的臨床診斷用中文或英文縮寫等，如“上呼吸道感染”開具“上感”，“慢性阻塞性肺疾病”醫師開具“慢阻肺”或“COPD”。上述不規范處方往往只是少數醫師對處方規范認識不足的習慣行為，藥師通過及時反饋、個別提醒、連續公示和復議等方式進行干預后，收效良好。超量處方主要問題是處方醫師對非慢性病超量開具相關藥品，集中在內分泌、心內科等科室，與醫師忽視藥品不良反應和用藥安全，片面滿足患者的要求和便利需求有關。調劑藥師在嚴格審核，堅持拒配，做好患者用藥解釋的前提下，由臨床藥師匯總不合理情況，專人送達通知書至相關科室，并與科室主任溝通協調，不合理用藥現象每月逐步減少。

用藥不適宜處方：藥學干預后，用藥不適宜處方逐漸減少，但仍有不足。主要問題為醫師未選擇更安全、有效、經濟、適當的藥物，未詳細了解藥品的特點或劑型等，1 d需多次給予的藥品，醫師加大用藥劑量1次給予等［5］。如處方為帶狀皰疹開具“更昔洛韋注射液”。帶

狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致，而更昔洛韋對巨細胞病毒抑制作用較強，但骨髓抑制等不良反應發生率較高，只用于艾滋病、器官移植、惡性腫瘤時嚴重的巨細胞病毒感染性肺炎、腸炎及視網膜炎等［6］。上述問題產生的原因可能是醫師對相關藥品的適應證和作用機制不夠了解。審方藥師及時發現不合理現象并運用專業知識與相關醫師溝通，給出了正確的用藥建議。另外，用法用量不適宜的抗菌藥物處方較多，主要表現為時間依賴性的抗菌藥物僅1次／天給藥，濃度依賴性的抗菌藥物未給予規定的劑量。如急診醫師開具“注射用頭孢呋辛，1次／天”給藥。頭孢菌素類為時間依賴性抗菌藥物，需每日多次給藥以維持足夠的血藥濃度［7］，按每日用藥總量2～3次給藥。主要原因為醫師雖然知道用法，但急診患者多難以做到1 d內多次回到醫院用藥，用藥依從性差，往往開具每日單次用藥。此時，急診值班藥師及時退回該處方，協助醫師做好用藥指導，必要時提出更換其他濃度依賴性的抗菌藥物的建議，使抗菌藥物處方日趨規范、合理。

經過藥學干預，醫院門急診不合理處方質量明顯提高，藥學服務水平也得以提高，體現了主動、積極的藥學干預在醫院藥品保障使用中的作用，表明在醫改新形勢下，醫院藥師在醫院安全、合理用藥方面尚有發揮專業知識的空間，但須有實踐創新的作為。在藥品供應、處方、調劑、臨床應用、檢測評價等各環節實施藥學干預，結合專科藥師門診的有效開展，是確保醫院門急診患者用藥安全、有效、經濟的重要途徑［8］。