急性冠狀動脈綜合征患者出院6個月內二級預防用藥現狀調查及相關因素分析*

范良偉，劉 濤，劉宗濤

（湖北省武漢市紅十字會醫院社區中心，湖北 武漢 430015）

急性冠狀動脈綜合征（ACS）為冠狀動脈粥樣硬化 性心臟病（簡稱冠心病）中最為兇險且高死亡率的一種疾病，多發于老年、男性、絕經后女性、高血壓、高血脂、糖尿病及伴有冠心病家族史的患者［1］。ACS多由冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩定造成，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死及不穩定型心絞痛，典型臨床表現為胸痛［2］。ACS患者發病后的數月內為再發心肌梗死（心梗）、缺血、中風及心源性猝死等不良事件的高危期，病后預防工作極其重要［3］。針對ACS的二級預防主要為規范用藥及嚴格控制危險因素［4-6］。ACS二級預防用藥主要有抗血小板類藥物、調血脂類藥物、β受體阻滯劑及血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）／血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）［7］，此4類藥物為2011年美國心臟病學學會（ACC）／美國心臟協會（AHA）二級預防指南標準推薦的二級預防藥物。本研究中調查了ACS患者出院6個月內二級用藥現狀及相關影響因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：根據歐洲心臟協會（ESC）、ACC及AHA制訂的相關診治指南［4-5］，符合ACS診斷標準；患者臨床資料完整；患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：合并心、肝、腎等重大臟器病變；合并慢性肝炎、腫瘤、血液病；精神意識障礙；妊娠期或哺乳期。

病例選擇與分組：選取我院2014年12月至2017年12月收治的ACS患者140例，其中，男128例，女12例；年齡35～69歲，平均（51.02±6.58）歲；病程7～15個月，平均（11.74 ±2.58）個月。按二級預防用藥依從性情況將患者分為依從性高組（A組，97例）及依從性低組（B 組，43例）。

1.2 方法

所有患者均由主任醫師進行診治，根據實際病情制訂二級預防用藥方案，治療藥物包括抗血小板類藥物（阿司匹林）、調血脂類藥物（氯貝丁酯）、β受體阻滯劑（美托諾爾）及ACEI／ARB（依那普利），用藥方案維持至出院。同時，以相應參考文獻、專家及預試驗的反饋信息為基礎設計調查問卷，內容包括患者的社會人口學資料、既往病史、發病臨床資料及出院6個月內ACS患者二級預防用藥情況等。療效分析：統計兩組患者6個月內心痛發作發生率及二次住院發生率，并比較其差異。影響因素分析：參照ACS的高危因素［8］，并結合患者社會人口學資料，分析影響用藥依從性的因素。

1.3 統計學處理

采用SPSS21.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料以表示，正態分布數據組間比較行t檢驗，非正態分布數據比較行Mann-Whitney秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1至表4。

表1 兩組患者療效比較［例（%）］

表2 兩組患者出院6個月內二級預防用藥情況［例（%）］

表3 醫師開藥情況［例（%）］

表4 兩組患者二次預防用藥依從性影響因素分析（例）

3 討論

ACS患者出院后堅持服用二級預防藥物能顯著降低再發心血管疾病的風險［9］。據統計，ACS患者出院后能堅持長期服用二級預防藥物的人數僅占被調查總數的10.4%［10］。ACS患者雖在出院時二次預防用藥服用率較高，隨著出院時間的增長，服藥依從性顯著降低［11］。HO等［12］的ACS患者的臨床試驗也顯示患者在出院后對服用心血管保護藥物的依從性減弱。

本研究結果顯示，依從性高組患者在出院6個月內心痛發作發生率及二次住院發生率均顯著低于依從性低組（P＜0.05），表明堅持服用二級預防用藥對治療ACS具有較好的應用效果。AHA推薦的4類二級預防用藥中，抗血小板類藥物及調血脂類藥物在兩組均有較高的服用率，而β受體阻滯劑及ACEI／ARB相比前2種藥物服用率較低。出院時、出院3個月及出院6個月的開藥情況顯示，抗血小板類藥物及調血脂類藥物一直具有較高的開藥率；而β受體阻滯劑及ACEI／ARB的開藥率隨著ACS患者出院時間的延長而降低，與許敏等［13］的研究結果相吻合，同時也與ACS患者對4類藥物的服用率相吻合。此外，抗血小板類藥物及調血脂類藥物的服用率在兩組患者中無顯著差異（P＞0.05）；β受體阻滯劑及ACEI／ARB在依從性高組的服用率高于依從性低組（P＜0.05）。由此推斷，抗血小板類藥物及調血脂類藥物為本研究中ACS患者的首選二級預防藥物，β受體阻滯劑及ACEI／ARB在本研究中使用率較低。分析其原因，可能為心血管醫師缺乏對于β受體阻滯劑及ACEI／ARB在ACS二級防護中的認識，只將其作為抗高血壓藥物［14］。β受體阻滯劑及 ACEI／ARB易出現藥物禁忌證或不良反應［15］，故這2類藥物在本研究中具有較低的開藥率及服用率。

用藥依從性差一直為ACS二級預防過程中的主要問題，王麗婭等［16］通過對國內東部4座城市的二級預防用藥的比例與西部4座城市的用藥比例比較，發現患者認知、醫護宣傳及收入情況均會影響ACS患者的用藥依從性。此外，個體差異也會對其用藥依從性產生影響，如年齡、經濟收入、文化程度、病程、既往PCI史、藥品不良反應及醫護關系等均為ACS患者用藥依從性的主要影響因素。本研究結果顯示，年齡低于60歲、文化程度初中以上、病程10年以上、有過PCI史、藥品不良反應發生次數少及醫護關系好的ACS患者在出院6個月內二級預防用藥依從性較高。患者年齡大，記憶力和認知力逐漸減退；文化程度低，對疾病的危害認知不足；藥物不耐受，害怕藥品不良反應；經濟負擔過重均可能導致患者依從性不高；醫護關系良好，使患者對醫師的信任增加，增加遵醫行為；而病程10年以上、有過PCI史的患者可能因就診次數多，接受了較長時間的健康教育，疾病相關知識掌握程度更高，提高了用藥依從性［17］。

綜上所述，ACS患者出院6個月內抗血小板類藥物、調血脂類藥物為主要用藥，依從率較高；而對β受體阻滯劑及ACEI／ARB依從率較低。年齡、經濟收入、文化程度、病程、既往PCI史、藥品不良反應及醫護關系為影響本研究ACS患者二級預防用藥依從性的主要因素。提示應加強心血管疾病預防指南的推廣，規范二級預防用藥，針對患者個體差異制訂相應措施。