提上瞼肌縮短+瞼板部分切除術治療中重度上瞼下垂患者的短、中期隨訪研究

黃軍偉，吳 振，王 劍

（1.鄭州東方整形美容醫院，河南 鄭州，450000；2.鄭州人民醫院，河南 鄭州，450000）

上瞼下垂是臨床眼科常見眼瞼疾病，兩眼自然睜開平視時，上瞼遮蓋角膜上方＞2 mm，或部分甚至全部遮蓋瞳孔，不僅影響面容美觀，亦可造成弱視，影響患者身心健康[1-2]。根據上瞼下垂程度與上瞼提肌肌力情況選取手術方法是目前臨床處理上瞼下垂常用方法，額肌瓣懸吊術與上瞼提肌縮短術是兩種主要矯正術，其中額肌瓣懸吊術以額肌為動力，適合于重度上瞼下垂患者，但使局部組織解剖關系發生改變，術后可能存在上瞼活動不自然、眼瞼內翻等負面效果[3-4]；上瞼提肌縮短術符合解剖特性與生理規律，但通常用于輕度上瞼下垂患者，應用于重度病例仍存在爭議[5]。本研究選取58例中重度上瞼下垂患者，分析提上瞼肌縮短+瞼板部分切除術應用效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年7月我院收治的58例中重度上瞼下垂患者，根據手術方法不同分組，各29例。其中觀察組女15例，男14例，年齡7～68歲，平均（37.79±14.89）歲，先天性10例，后天性19例，上瞼提肌肌力1～4 mm者13例，5～6 mm者16例；對照組女17例，男12例，年齡7～67歲，平均（38.11±14.38）歲，先天性8例，后天性21例，上瞼提肌肌力1～4 mm者14例，5～6 mm者15例。兩組性別、年齡、疾病類型、肌力等資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入標準及排除標準

（1）納入標準：符合上瞼下垂診斷標準[6]；上瞼提肌肌力1～6mm；患者或監護人自愿簽署知情同意書；無上瞼遲滯；術前Bell征陽性；無眼外肌異常；單側病變者。

（2）排除標準：女性處于妊娠期者；心理要求過高，不符合實際者；合并心肺嚴重疾病影響手術者；眼型重癥肌無力者；明顯瘢痕體質者；凝血功能異常者；下頜瞬目綜合征者。

1.3 方 法

1.3.1 觀察組予以提上瞼肌縮短+瞼板部分切除術。消毒，局麻，沿美蘭畫線于上瞼皺壁位置切開皮膚，分離顯露瞼板。向上鈍性分離至瞼板上緣上方5 mm 位置左右，充分暴露上瞼提肌、眶隔膜，參照術前測定上瞼下垂量，梭型剪除相應寬度全層瞼板、結膜，一般瞼板去除不超過瞼板寬度1/2。上瞼提肌腱膜向上分離，分離暴露上瞼提肌，2%利多卡因于瞼板緣上方穹隆部結膜下注射，瞼板上緣橫向切斷上瞼提肌（腱膜）、Muller 氏肌，徹底分離上瞼提肌下方及其表面，向下方牽拉上瞼提肌、Muller 氏肌，根據內外角牽拉方向，于原上瞼提肌兩側切口上方剪斷Whitnall 韌帶、內外角，充分分離上瞼提肌，測試肌肉活動程度、彈性，酌情取出切口上緣部分瞼結膜，8-0 絲線于切口下緣結膜左瞼板上緣、結膜下縫合，注意控制縫線勿穿透瞼結膜。參照術前計算結果，亞甲基藍標出需縮短與切除位置，褥式縫合畫線位置上瞼提肌與瞼板中上段，活結結扎縫線，觀察瞼緣矯正情況，保證中央一針稍偏內側或正對角膜正中，調整縮短上瞼提肌量，確保平視時上瞼在角膜上緣水平，以睫毛略上翹為打結松緊度標準，作內外2 個等距離平行褥式縫線，觀察是否存在異常，多余上瞼提肌剪除。重瞼縫合法縫合皮膚切口，術畢。術后結膜囊內涂抹抗生素眼膏，做一牽引線向上牽拉下瞼閉合瞼裂，膠布固定線端于眉上方前額，繃帶輕加壓包扎術眼，術后24 h 去除外敷料，48 h 內間斷冰敷，瞼裂完全閉合前囑患者白日低抗生素眼液于術野，完善睡前涂眼膏，7 d 后拆線。

1.3.2 對照組予以額肌瓣懸吊術。局麻，做重瞼切口，沿眼輪匝肌表面積皮下潛行分離，分離額肌、眶部眼輪匝肌，制作梯形額肌瓣，于瞼板中上1/3位置固定額肌瓣，調整縫線至瞼緣弧度、高度滿意，縫合切口，術后處理方法同觀察組。

1.4 療效評定[7]

優：上瞼緣位于角膜下1～2 mm，雙瞼閉合相差＜2 mm，平視時左右兩側瞼緣位置差≤1 mm；良：上瞼緣遮蓋角膜2.1～3 mm，雙瞼閉合相差2～3 mm，平視時左右兩側瞼緣位置差1～2 mm;差：上瞼緣位于角膜下＞3 mm，雙瞼閉合相差＞2 mm，平視時左右兩側瞼緣位置差＞2 mm。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.5 觀察指標

（1）比較兩組術后1個月優良率。（2）比較兩組術后3個月并發癥。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 優良率

觀察組術后1個月優良率（93.10%）較對照組（68.97%）高（P＜0.05）。見表1、圖1、2。

2.2 并發癥

觀察組并發癥發生率（5.5 6%）較對照組（24.32%）低（P＜0.05）。見表2。

3 討論

中重度上瞼下垂患者瞳孔被部分或全部遮蓋，常伴有視物疲憊、眼前灰暗等，多蹙額揚眉以克服視力障礙，日久可形成不良仰頭習慣、頸椎畸形、額部皺紋增多等，亦可造成無精打采、面部外觀異常感覺，給患者身心均帶來較大傷害，因此矯正上瞼下垂對患者意義重大[8]。

表1 比較兩組優良率n（%）

表2 兩組并發癥比較n（%）

圖1 觀察組患者女，45 歲，重度上瞼下垂，

圖2 對照組患者男，29 歲，重度上瞼下垂，

現階段上瞼下垂手術治療方法眾多，但根據原理可歸為、利用提上瞼肌力量及利用額肌部力量的手術[9-10]。其中額肌瓣懸吊術歸屬于利用額肌部力量手術，可直接抬升上瞼，效果確切，是傳統治療重度上瞼下垂重要方法，但既往報告指出，術后可因提上瞼肌肌力不足而遺留多種并發癥，如眼瞼閉合不全、眼瞼變形等[11-12]。提上瞼肌縮短術歸屬于提上瞼肌力量術，具有符合解剖生理要求優點，在以往研究中已證實適用于輕中度患者，但對普遍存在提上瞼肌肌力較差重度上瞼下垂患者，保守而局限短縮無法充分改善患者面部外觀，且受患者上瞼提肌發育薄弱乏力影響，術中完全游離難度較大，而上瞼提肌腱部約占肌肉全長30%，故無法過度實施縮短，故該方法應用亦受限[13-14]。

瞼板位于眼輪匝肌深面，是眼瞼支架，富有彈性。研究指出，提上瞼肌每縮短4～6 mm，上瞼可提高1 mm，而切除瞼板1 mm，可對應提高上瞼1 mm，因此提上瞼肌縮短+瞼板部分切除術可明顯減少上瞼體積縮短量，并能保證面部外觀效果，使利用提上瞼肌力量治療重度上瞼下垂成為可能[15]。Muller氏肌上下瞼各有一塊受交感神經支配瞼板，當Muller氏肌興奮時，瞼裂可增寬約3 mm，故切除Muller氏肌3 mm，上瞼下垂可被矯正1 mm，本研究觀察組在提上瞼肌縮短同時，實施上瞼部分瞼板切除術，可彌補上瞼提肌肌力差缺陷，增強提上瞼效果。朱媛等[16]研究指出，提上瞼肌縮短聯合瞼板部分切除術治療中重度上瞼下垂，可恢復上瞼緣至正常位置，雙重瞼外形和弧度較自然，且與額肌瓣懸吊術相比，其能將并發癥發生率從60%降至20%。本研究結果顯示，觀察組術后1個月優良率（93.10%）較對照組（68.97%）高，并發癥發生率（5.56%）較對照組（24.32%）低（P＜0.05），提示提上瞼肌縮短+瞼板部分切除術可有效恢復上瞼緣位置，改善瞼裂對稱度、眼瞼閉合程度，減少并發癥的發生。額肌瓣懸吊術改變了眼瞼解剖結構，故術后眼瞼恢復效果可能不甚滿意，且術中額肌瓣制作復雜，可損傷額肌功能，眼球壓迫感亦較強，并進一步影響后期療效，而提上瞼肌縮短+瞼板部分切除術符合自然解剖特點，加強了上瞼提肌肌力，即使肌力較差患者亦可獲得較好矯正效果，故可作為治療中重度上瞼下垂一種較為理想方法。

綜上所述，提上瞼肌縮短+瞼板部分切除術治療中重度上瞼下垂，有效恢復上瞼緣位置，改善瞼裂對稱度、眼瞼閉合程度，減少并發癥的發生。