火針淺刺在治療血瘀型黃褐斑中的增效作用評估

吳盤紅，王 麗，王會娟，趙 巍，張 賀

（河南省中醫院皮膚科，河南 鄭州，450002）

黃褐斑是一種常見的后天獲得性色素增加性損容性皮膚病，主要表現為大小不一、邊緣不規則、無自覺癥狀的面部淡褐色、灰褐色至深褐色斑片狀皮損，女性多見。黃褐斑因好發于面部而嚴重影響了美觀，易導致患者產生焦慮、抑郁等心理障礙[1]，對學習、工作和生活產生負面影響。筆者臨床常用院內制劑參歸消斑丸口服治療血瘀型黃褐斑，皮損處配合外用火針淺刺治療，效果滿意。為進一步系統評價火針淺刺在治療血瘀型黃褐斑中的增效作用，本研究共觀察120例黃褐斑患者的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

于2013.10-2018.12收集我院皮膚科門診就診黃褐斑患者129例，按照隨機數字表將患者分為治療組和對照組，治療組65例，年齡31～57歲，平均年齡（39.87±10.39）歲，病程6個月～10年，平均病程病程（36.35±26.98）月；對照組64例，年齡32～56歲，平均年齡（40.81±9.64）歲，病程5個月～11年，平均病程（33.76±35.36）月。參照2015年黃褐斑專家共識提出的黃褐斑面積和嚴重指數評分方法進行皮損積分。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準所有患者均符合黃褐斑的臨床診斷，診斷標準參考《中國臨床皮膚病學》[2]青春期后女性面部對稱性分布界限清楚的斑片，顏色呈淡褐色至深褐色，無炎癥表現和鱗屑，患者無自覺癥狀，病灶具有夏重冬輕的季節性分布特點，臨床可排除瑞爾黑變病、色素性扁平苔蘚等其它原因導致的色素沉著.

1.2.2 中醫診斷標準所有患者均符合《現代中醫皮膚性病學》[3]中血瘀證的辨證標準:情志抑郁，胸脅脹滿，喜太息，可伴月經不調或痛經，經色紫暗或有血塊，舌質青紫或有瘀斑，脈澀或弦。

1.3 納入及排除標準

納入：①符合黃褐斑的中西醫診斷標準;②年齡18～60歲;③近3個月未接受黃褐斑的相關治療;④同意參加本次臨床試驗，簽署協議書。

排除：①妊娠期、哺乳期或絕經患者;②合并其他系統性疾病者以及神疾病患者;③伴有Riehl黑變病、色素性扁平苔蘚、顴部褐青色痣等引起的色素沉著患者;④近期應用皮質激素、免疫抑制劑、異維A酸等藥物者;⑤對療效有不合實際的要求者；⑥合并銀屑病、白癜風、系統性紅斑狼瘡等其它皮膚疾病者。

1.4 治療方法

治療組：予參歸消斑丸(參歸消斑丸為院內制劑，批號：豫藥制字Z04010195(鄭))，每日3次，每次9g?；疳?周治療一次。火針針刺用0.5寸火針，取阿是穴，即黃褐斑處，點燃酒精燈，右手持針將針尖和部分針體置于火焰上燒至通紅，迅速將針30度淺刺于黃褐斑表面，重點反應為皮膚即刻輕微發白，前后左右間隔0.5cm，操作時注意用力均勻，位置準確，深度控制在肉眼可見表皮微微變白。治療后48h內禁沾水，輕微結痂后可沾水。

對照組:予參歸消斑丸(批號:豫藥制字Z04010195(鄭))，每日3次，每次9g。

兩組患者均外用氫醌乳膏(國藥準字H20040088)，睡前1次，適量涂抹在長斑的地方(涂薄薄的一層，肉眼看不見為準)。

治療期間兩組患者均叮囑飲食清淡，多食用新鮮水果和蔬菜，注意防曬，避免應用激素類或光敏性藥物，以及其他內服外用藥物，保持心情舒暢，不熬夜(10：30之前入睡)。

1.5 觀察指標

1.5.1 皮損積分參照中國黃褐斑治療專家共識[4]提出的黃褐斑面積和嚴重指數(MASI)：按照黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進行定量積分。色素沉著面積評估：前額(F)30%、右面頰(MR)30%、左面頰(ML)30%、下頜(C)10% 4個區域進行評估。依色素斑在這4個區域的比例，分別計分：1分為＜10%，2分為10%～29%，3分為30%～49%，4分 為50%～69%，5分 為70%～89%，6分 為90%～100%。顏色深度(D)和均勻性(H)評分：計為04分：0為無，1分為輕微，2分為中度，3分為明顯，4分為最大限度。MASI=前額[0.3A(D+H)]+右面頰[0.3A(D+H)]+左面頰[0.3A(D+H)]+下頜[0.1A(D+H)]。最大為48分，最小為0。

1.5.2 客觀評價采用VISIA圖像分析系統：采用標準、紫外、正交偏振等不同的光源把不同層次的皮膚狀態給予量化。通過判斷色斑的多少、毛細血管擴張情況，進行治療前后量化對比分析，從而評價色素及血管改善情況。

1.5.3 生活質量評價采用皮膚病生活質量指數量表［5］評價患者的生理狀態、社交娛樂、日活動、心理狀態。

1.5.4 療效評價基本痊愈:皮損面積減少≥90%，顏色同正常膚色;顯效:皮損面積減少≥60%，＜90%顏色明顯變淡；有效:皮損面積減少≥30%，＜60%，顏色變淡;無效:皮損面積減少＜30%，顏色無變化或無明顯變化。

1.5.5 不良反應治療過程中是否發生暈針；皮膚表面是否繼發色沉或者瘢痕；口服藥物及外用藥物是否有過敏反應以及是否影響肝腎功能。

1.7 統計學方法

采用SPSS17.0軟件，計量資料以均數±標準差表示，皮損積分、客觀評價、生活質量評分的組間、組內比較采用t檢驗，計數資料以頻數表示，組間治療總有效率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較

兩組患者均完成治療，療程結束后，治療組中因暈針、過敏、未嚴格按照治療方案進行而退出5例，剩下共60例，總有效率為93.33%，其中基本痊愈9例，顯效13例，有效6例，無效2例；對照組中因過敏、未嚴格按照治療方案進行等原因退出4例，剩下共60例，總有效率為80.00%，其中基本痊愈6例，顯效11例，有效7例，無效6例；兩組有效率比較P＜0.05，差異有統計學意義（表1）。

表1 兩組臨床療效比較

表2 兩組治療前后皮損積分比較

2.2 兩組面部皮損積分比較

按照2015年中國黃褐斑專家診療共識達成的一致意見，對兩組患者進行面部皮損評分，治療前治療組患者最高皮損積分為41.3分，最低積分為4.8分，平均積分為（11.26±12.32）分；對照組患者最高皮損積分為40.6分，最低積分為3.6分，平均積分（11.13±13.06）分；兩組治療前積分比較無統計學意義（P＞0.05），兩組治療前皮損積分具有可比性。8周治療后治療組患者最高皮損積分為21.6分，最低積分為0分，平均積分為（4.32±6.71）分；對照組患者最高皮損積分為30.6分，最低積分為0分，平均積分（6.95±9.21）分；兩組組內治療前后比較均有意義（P＜0.05），為有效治療；治療后組間比較皮損積分改變組間比較無統計學意義（表2）。

2.3 兩組VISIA圖像分析面部VISIA檢測結果比較

VISIA圖像分析黃褐斑在面部主要表現為色斑、紅質，治療前治療組60例斑點均值為（43.33±11.33）；對照組面部斑點均值為（46.54±10.67）；治療組紅質（面部血管）均值為（42.79±13.11），對照組面部紅質均值為（45.53±12.61）；經治療8周后，治療組面部色斑均值為（80.98±8.56），對照組面部色斑均值為（62.76±9.23），治療組面部紅質均值為（79.53±7.87），對照組面部紅質為（72.81±8.23）。治療前后兩組組內比較結果有統計學意義，表明兩組患者經治療后色斑、紅質均有明顯改善，均為有效治療；兩組組間比較結果具有統計學意義，表明治療組較對照組臨床癥狀改善明顯（表3）。

2.4 兩組生活質量評分比較

治療前治療組生活質量平均積分為（2.25±0.52），對照組生活質量平均積分（2.35±0.46）；治療后治療組平均積分為（1.31±0.21），對照組平均積分為（1.95±0.25）；兩組治療后組內比較具有統計學意義，經治療后兩組患者的生活質量均前治療前明顯提高；兩組組間比較治療前沒有統計學意義，具有可比性；治療后均有統計學意義，表明治療組較對照組能更好的提高改善的患者的生活質量（表4）。

3 討論

黃褐斑病因復雜，現普遍認為與內分泌因素[6,7]、遺傳易感性[8]、色素代謝異常[9,10]、紫外線照射[11]、自由基損傷[12]、皮膚血管因素[13]皮膚屏障功能受損及炎癥反應[14]等多種因素相關，皮膚CT提示黃褐斑發病部位包含了表皮層、真皮層，色斑處血管增生、皮膚炎癥及屏障功能紊亂參與了黃褐斑的發生；色斑處真皮組織中小血管的數量及體積顯著增加，局部血管內皮生長因子(VEGF)表達明顯升高，表皮屏障功能下降，進而使色素屏障功能減弱，黑素代謝紊亂，使黑素顆粒在表皮沉積。因其發病原因發病部位及發病機制復雜，黃褐斑目前尚沒有確切有效的治療方法，常用的治療方法較多包括：常規治療如避免誘發因素，強調防曬，注重保濕和修復皮膚屏障；另外，合理選擇外用藥；恰當聯合系統用藥、激光和中醫藥治療。治療過程較長，臨床治療效果因人而異，一部分的患者能取得較滿意的療效。受內分泌、情緒、日曬等諸多因素的影響，大部分有效的患者治療后容易復發。

表3 兩組治療前后面部VISIA檢測結果

表4 兩組治療前后生活質量評分比較

圖1 案例1，病史十余年。主要皮損部位雙側面頰及魚尾紋處。上圖為治療前正側面觀，下圖為治療后正側面觀

圖2 案例2 病史3年余，皮損部位雙面頰及雙下頜。上圖為治療前正側面觀，下圖為治療后正側面觀

中醫藥在治療黃褐斑方面有明顯的優勢。黃褐斑屬于中醫“黧黑斑”、“肝斑”、“面塵”范疇。病因病機為肝、脾、腎失調，氣血不能上榮于面；或因情志不暢，肝郁氣滯，郁久化熱，灼傷陰血，顏面失養；或因腎水不足，不能制火，虛火上炎，致使顏面氣血失和；或因脾失健運，氣血濕熱內生，熏蒸于面[15]。徐佳[16]等總結陳彤云教授從血論治黃褐斑的經驗，認為氣血虧虛、氣機逆亂、寒凝血澀、瘀阻脈絡是黃褐斑的關鍵病機，提出從血論治，臨證通過治血四法，即健脾益氣、安神補心、滋補肝腎以養血，疏肝理氣、宣肺降逆以調血，溫經散寒、溫補脾腎以溫血(陽)，化瘀通絡以活血治療黃褐斑。參歸消斑丸是我院臨床用于治療黃褐斑的院內制劑（豫藥制字Z04010195），規格為100g/瓶，年使用量約4000瓶左右，主要有丹參、當歸、赤芍、川芎、生地黃、柴胡等藥物組成，功效為活血補血化瘀行氣，用于血瘀型黃褐斑常規治療，使用于臨床十多年，療效滿意。本研究中，對照組服用參歸消斑丸治療8周后有效率達到80%，黃褐斑患者皮損面積、生活質量、以及客觀治療VISIA檢測均較治療前明顯改善，用客觀的數據進一步證實了參歸消斑丸的作用。

圖3 案例3 黃褐斑病史1年，皮損部位雙側面頰及鼻周 上圖為治療前正側面觀，下圖為治療后正側面觀

火針療法己有數千年歷史，早在《黃帝內經》就有“燔針劫刺”治療經筋病變的記載。據文獻統計，火針能治療內、外、婦、兒、皮膚、骨科、五官等臨床各種疾病達多種。明代高武在《針灸聚英》中歸納火針主要有“行氣”與“發滯”兩大功效。本研究采用的火針治療血瘀型黃褐斑，主要是基于火針治療具有行氣活血通絡祛瘀生肌的功效?；疳槸煼ㄊ且环N獨特的針灸治療方法，是針法和火灸法的有效結合，高溫加熱的針體經過腧穴將火熱導入人體，可激發精氣、溫壯陽氣，達到溫經通絡的功效。另外，火針灼烙腧穴腠理，可開啟經脈、脈絡之外門，使瘀血從外門排出。通過調理人體內環境，起到行氣活血通絡祛瘀生肌的作用?；疳槍S褐斑的灼熱刺激可使局部充血和輕微水腫，傷及表皮層和真皮層，使病變部位血管擴張，血液循環得到改善。火針還可使病變區域代謝增強，有利于炎癥等病理反應的消失和皮膚正常組織的營養［17］。通過內服外治共同達到活血化瘀祛斑的目的。

本研究主要評價火針淺刺在治療黃褐斑方面的臨床增效作用，兩組患者共120例經治療8周后觀察療效表明：在血瘀型黃褐斑患者皮損面積、生活質量、以及客觀治療VISIA檢測方面，組內治療前后比較均有統計學意義，均為有效治療；組間比較治療組均明顯優于對照組，有統計學意義。表明火針在治療面部黃褐斑方面有較好的效果及前景，值得在臨床進一步推廣應用。值得重視的是，火針的操作方法非常重要，因為是在面部操作，需要有針刺經驗熟練的醫師執行，否則極易留下疤痕及色素沉著。

另外，筆者臨床觀察中120黃褐斑患者均外用氫醌乳膏，氫醌乳膏是臨床中主要用于黃褐斑、雀斑及炎癥后色素沉著斑的治療。本品主要成份是氫醌，是一種皮膚褪色劑。其作用機理是通過抑制酪氨酸轉化為3,4-二羥苯丙氨酸(多巴)的酶氧化作用和抑制其他的黑色素細胞代謝過程而產生可逆性的皮膚褪色。我們在研究過程中發現，面部皮損經火針治療后，暫時留有小小的針孔，因針孔處缺少正常皮膚的屏障保護能力，更好的促進藥物氫醌乳膏的吸收，從而更好的發揮褪色作用。因此火針除了本身對皮損具有活血祛瘀解毒生新的作用，還能促進氫醌乳膏在皮損部位的吸收，從而發揮更好的增效作用。

綜上，火針治療血瘀型黃褐斑安全有效。其作用機制從中醫理論方面講，是基于火針溫經行氣活血通絡祛瘀生新的作用。從現代理論來講，火針治療后針孔處缺少正常的皮膚屏障保護功能，能促進皮損更好的吸收氫醌乳膏，更好的發揮褪色劑的作用。至于火針治療黃褐斑的詳細作用機制原理，仍需要后續進一步進行研究。