半導體激光和等離子電切術治療非肌層浸潤性膀胱癌的療效比較

徐 煒,胡宏業,王允武,張書賢

(皖南醫學院第二附屬泌尿外科,安徽蕪湖 241000)

膀胱腫瘤是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一,臨床上常見的為非肌層浸潤性膀胱腫瘤[1],根據其生物學特性容易在膀胱內形成局部轉移灶,并且術后復發率較高。目前常見的手術方式主要是經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor,TURBT),但是由于TURBT在手術過程中存在瘤體切除不完整、出血較多、易膀胱穿孔等多方面問題局限了其在臨床上的運用[2]。而1 470 nm半導體激光作為一種新型手術激光,與TURBT相比具有不刺激閉孔神經、微創可控性強、術后并發癥少、腫瘤復發率低等優點,與其他激光等相比,1 470 nm激光具有較強的汽化切割能力和止血效果,可以精確至1 cm以內切割膀胱組織,副損傷小[3]。本文對比1 470 nm半導體激光與TURBT對非肌層浸潤性膀胱癌的療效和安全性,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2017年6月曾就診于我院的膀胱癌患者43例,術后病理報告均確診為非肌層浸潤性尿路上皮癌。根據兩種不同的手術方式分為等離子電切組(電切組)23例和1 470 nm半導體激光組(激光組)20例。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤的數目、生長的位置等組間對比,均無統計學意義,具有可比性(P<0.05，表1)。

表1 激光組和電切組患者的基本資料對比

臨床參數激光組(n=20)電切組(n=23)χ2/t值P值男/女[例(%)]13(65.0)/7(35.0)15(65.2)/8(34.8)1.1170.085年齡(歲)62.3±10.264.3±9.71.5350.071腫瘤大小(mm)22.3±6.320.6±4.61.0640.093單發/多發(例)16/416/70.0420.895腫瘤位置[例(%)]0.9250.393 三角區8(40.0)9(39.1) 兩側壁4(20.0)5(21.7) 頂壁2(10.0)1(4.4) 后壁6(30.0)8(34.8)

1.2 納入與排除標準納入標準：患者診療和隨訪資料完整；術后病理檢查明確診斷為非肌層浸潤性尿路上皮癌。排除標準：血液系統性疾病、心肺功能不全、肝腎功能障礙、自身免疫系統異常性疾病、其他腫瘤術后與精神性疾病患者等。

1.3 治療方法患者采用截石體位在腰硬聯合麻醉下接受手術。電切組采用等離子雙極內窺鏡系統(英國佳樂),在觀察鏡直視下通過操作腔置入電切環,從瘤體的表面由遠及近進行電切,直至膀胱淺肌層,并將切取的腫瘤和部分肌層組織送病理學檢查,電切范圍為瘤體周圍2 cm的膀胱黏膜。激光組應用國產ML-DD01F半導體激光系統,波長為1 470 nm,采用額定的40 W輸出功率,操作鏡為F23德國Storz公司生產的回流式電切鏡。旋切剜除瘤體及其周圍2 cm以內的膀胱黏膜,切割深度達膀胱淺肌層,將膀胱腫瘤連同肌層一并整塊剜除。

兩組患者術后均保留導尿管,視病情拔除。術后采用吉西他濱膀胱灌注化療,周期是前兩個月每周1次,后10個月每月1次。術后每3個月來我院復查泌尿系B超、腹部CT或者膀胱鏡檢查,明確有無復發、轉移,所有資料均記錄在案。

1.4 觀察指標觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術中閉孔神經反射發生率、保留導尿時間、術后膀胱沖洗時間、平均住院天數和術后2年腫瘤復發率。

2 結 果

2.1 兩組患者術中、術后指標比較術中出血量、保留導尿時間,兩組患者對比差異無統計學意義(P>0.05)；而手術時間、術后膀胱沖洗時間、平均住院天數、閉孔神經反射發生率4項指標激光組均低于電切組,差異有統計學意義(P<0.05,表2)。

2.2 兩組患者隨訪情況隨訪術后1年兩組患者腫瘤復發率差異無統計學意義(P>0.05),術后第2年激光組腫瘤復發率顯著低于電切組(P=0.030，表2)。

表2 激光組和電切組患者手術相關指標及隨訪情況比較

指標激光組(n=20)電切組(n=23)t/?2值P值手術時間(min)25.6±9.540.2±10.56.6510.019術中出血量(mL)20.4±9.430.1±11.52.2120.072閉孔神經反射率[例(%)]05(21.73)4.0580.041保留導尿時間(d)3.6±0.84.1±1.41.8130.170術后膀胱沖洗時間(d)1.2±0.82.9±1.16.0200.020平均住院天數(d)4.0±1.36.7±2.15.8540.021術后1年復發[例(%)]02(8.69)0.3900.532術后2年復發[例(%)]06(26.08)4.6820.030

3 討 論

臨床上常見的膀胱腫瘤多為非肌層浸潤性[4],其發病率逐年增加且趨于年輕化[5],如得不到及時有效的治療,腫瘤會進展突破膀胱肌層,甚至轉移到其他臟器,嚴重威脅患者的健康。目前為止常見的治療淺表膀胱癌的手術方式主要是TURBT,其工作原理是通過電極形成動態的等離子體,通過高頻電流直接作用于膀胱黏膜組織,產生電汽化切割組織和電凝止血功能[6],在長期的臨床實踐中確實取得了滿意的療效。但是這種術式在操作過程中產生的高頻電流容易刺激閉孔神經反射,導致術中膀胱穿孔、出血影響手術視野,增加手術并發癥并影響患者的預后。因此,在不影響療效的前提下,減少手術并發癥,縮短住院天數和手術時間成為治療膀胱腫瘤的關鍵。近年發展的各種新型激光治療方式應運而生,其中1 470 nm半導體激光旋切剜除術為治療膀胱腫瘤提供了一種創新型方法[7]。

同等離子電切環相比,1 470 nm半導體激光對組織熱損傷小,可控性強,采用接觸性方式進行汽化切割,能精準控制組織的深度和范圍,在切割的同時能迅速電凝止血,出血少為手術暴露了一個良好的視野,術后形成的瘢痕相較于等離子電切要少。國內有學者通過臨床對照回顧性分析了1 470 nm半導體激光在非肌層浸潤性膀胱腫瘤中的安全性和有效性,結果發現激光組術中出血量明顯少于對照組,手術時間、術后膀胱沖洗和保留導尿時間明顯短于對照組,使患者受益,是一種安全有效的治療方式[8]。本次研究中發現兩組患者術中出血量對比沒有統計學意義,可能是因為術中沖洗液混雜血液計量存在人為誤差、樣本量不足等多方面原因導致。正是因為這種半導體激光的可控性強，穩定性高,能量比較集中,術中可以通過擺動光纖頭端快速的切下瘤體和周圍組織,并形成一個0.5 mm的凝固帶,減少了術中和術后脫痂出血的風險,從而使術后膀胱持續沖洗、保留導尿管的時間變短,患者住院天數也隨之縮短,對于患者無論是從手術的安全性、有效性以及經濟效益上來說都是優于電切治療的。近期有學者通過對比兩組患者的臨床療效得出了相同的結論,半導體激光治療非浸潤性膀胱腫瘤臨床療效確切,手術操作簡便,術中和術后的并發癥少,安全性高,并且腫瘤的復發率也隨之下降[3]。本次研究中發現激光組手術時間、術后膀胱沖洗時間和平均住院天數均短于電切組,兩組對比有統計學意義。但術后保留導尿時間未見明顯差異,考慮有些患者合并其他基礎疾病需長期臥床或者拒絕拔除導尿管所致,該結論可行性還需長期大樣本的結果來佐證。

相較于等離子而言,這種新型的激光沒有電磁場的效應,不會產生高頻電流,特別是剜除膀胱兩側壁的腫瘤時,不會刺激閉孔神經反射,顯著降低膀胱穿孔風險。本研究中激光組未出現閉孔神經反射,而電切組有5例,兩組對比有統計學意義,閉孔神經反射發生率的降低提高了手術安全性。這種激光在剜除膀胱腫瘤的時候由遠及近,保留了腫瘤的完整性,同時可以阻斷并封閉淋巴管,降低了腫瘤細胞形成的微轉移灶向其他部位擴散。有學者通過2年隨訪對比兩種術式治療膀胱腫瘤患者的預后情況發現激光組腫瘤復發率明顯低于對照組,半導體激光能有效地控制腫瘤復發,延緩疾病進展[9]。本次研究的結論同樣佐證了這點,兩組患者術后隨訪第1年的結果是激光組與電切組復發率為(0vs. 8.69%,P>0.05),兩組之間差異無統計學意義；而術后第2年激光組腫瘤復發率明顯低于電切組(0vs. 26.08%,P<0.05)。

相較于等離子而言,1 470 nm半導體激光的手術適應證更廣,手術禁忌證更少,甚至本次研究中心肺功能不全或者合并其他基礎疾病的患者都可以激光剜除,術中出血少,在剜除的同時可以破壞脫落的腫瘤細胞,腫瘤種植到膀胱黏膜其他部位的機率減少,從而導致復發率低于等離子組。而第1年兩組腫瘤復發率相比無統計學差異可能是因為本次試驗是單中心研究、樣本量較少,需要長期、多中心及大樣本的研究結果證實。

綜上,1 470 nm半導體激光剜除術在治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤上突出了其獨特性,在有效性和安全性上要優于傳統的等離子電切,并且操作簡便,術中和術后導致的并發癥較少,同時也降低了腫瘤的復發率,無論從經濟效益方面還是臨床療效方面都值得推廣。