微通道經皮腎鏡取石術與標準通道經皮腎鏡取石術治療上尿路結石的薈萃分析

陳立杰,呂學鋒,郭 強,蘭曉煦,宋 煒

(山西醫科大學第二醫院泌尿外科,山西太原 030001)

經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治療上尿路結石的首選方法,具有創口微小、取石率高、治療快捷等優勢[1]。目前的PCNL存在各種不同孔徑的經皮穿刺通道,傳統的F30通道以及改良后的F24通道被稱為標準通道經皮腎鏡取石術(standard PCNL,SPCNL),F14～F20通道被稱為微通道經皮腎鏡取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)。通過標準通道可較快速地完成碎石清石過程,但創傷大；微通道對腎實質創傷較小,但更小的操作空間可能延長手術時間,增加術中液體灌注量、導致腎盂內高壓從而致使液體反流[2]。現有的研究對不同類型結石穿刺通道的選擇也存在爭議[3-20],因此本文就現有的文獻進行薈萃分析,旨在為臨床治療決策提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 文獻檢索計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、萬方及中國知網數據庫,檢索時限為2000 年1 月至2018 年11月,中文檢索詞為微通道經皮腎鏡、超微通道經皮腎鏡、標準通道經皮腎鏡；英文檢索詞為：minimally invasive percutaneous nephrolithotomy、micro-percutaneous nephrolithotomy、mini-PCNL、MPCNL、micro-perc、mini-perc、ultra-mini percutaneous nephrolithotomy。

1.2 文獻納入與排除標準納入標準：① 研究類型：PCNL手術中兩種不同穿刺通道對比的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT),限中英文,中文只納入科技核心期刊發表文獻；② 研究對象：接受PCNL治療的上尿路結石患者,無嚴重腎功能不全,無腎臟解剖結構異常；③ 干預措施：試驗組為通道周徑小于或等于F20(微通道)的PCNL手術(MPCNL組),對照組為通道周徑大于F20(標準通道)的PCNL手術(SPCNL組),本文還把結石清除率及平均手術時間這兩個結局指標按照單純腎盂結石、多發腎盞結石、鹿角形結石進行分組；④ 結局指標：結石清除率、平均手術時間、住院時間、術后血紅蛋白下降值、術后視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)疼痛評分,以及輸血、發熱、漏尿、尿膿毒癥休克及總并發癥的發生率。

排除標準：①兒童患者(<16歲)；②試驗組或對照組中存在兩種通道聯合治療的患者；③脊柱側彎；④無全文,多次發表。

1.3 文獻資料提取及質量評價由2名評價員根據納入和排除標準獨立篩選文獻(圖1),而后交叉核對,如遇分歧,與第3位評價員討論達成一致。提取文獻的資料包括：第一作者、發表時間、患者年齡、結石位置、大小、類型、結局指標。由2名評價者參照Jadad評分量表(滿分5分)對納入研究進行質量評價。

圖1 文獻篩選流程圖

1.4 統計學方法采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行統計分析。計數資料采用比值比(odds ratio,OR)95%可信區間(confidence interval,CI),計量資料采用均數差(mean difference，MD)95%CI為療效分析統計量,以P<0.05為差異有統計學意義。采用χ2檢驗分析各研究間的統計學異質性,同質性好的研究(P>0.1且I2<50%)用固定效應模型分析；若各研究結果間存在異質性(P≤0.1或I2≥50%),分析異質性產生的原因,并考察單項研究對總合并效應量的影響,排除影響較大的研究。如果研究間存在明顯的臨床異質性,只對其進行描述性分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果及質量評價經初篩有31篇文獻納入研究,進一步查找和閱讀全文,嚴格按照納入與排除標準篩選,最終納入18項RCT研究[3-20]、共2 375例患者,其中微通道與標準通道PCNL分別為1 195例、1 180例。納入研究對象的基本特征、Jadad評分見(表1)。對納入研究的年齡、結石大小、結石位置進行Meta分析,結果顯示差異均無統計學意義(P>0.05),兩組研究對象術前基線資料基本一致,具有可比性。

2.2 結石清除率

2.2.1單純腎盂結石 6項研究[3,6-8,17,19]報告了單純腎盂結石的結石清除率,各研究間具有同質性(P=0.30,I2=18%),采用固定效應模型分析,兩組差異無統計學意義(OR=0.57,95%CI:0.33～0.99,P=0.05)。

2.2.2多發腎盞結石 6項研究[3,6-8,17,19]報告了多發腎盞結石的結石清除率,各研究間具有同質性(P=0.13,I2=42%),采用固定效應模型分析,MPCNL組結石清除率更高(OR=1.64,95%CI:1.02～2.63,P=0.04,圖2)。

表1 納入研究的基線資料和質量評分

作者年份例數MPCNLSPCNL年齡(歲)MPCNLSPCNL結石大小MPCNLSPCNL通道大小MPCNLSPCNLJadad評分CHENG[3]20107211537.239.612.8 cm213.1 cm2F16F243ZHONG[4]2010292541.0038.0011.7 cm210.8 cm2F16F263SONG[5]20113030NRNR8.57 cm28.65 cm2F16F243蔣雷鳴[6]201217814545482.5～5.1 cm2.3～5.0 cmF18F243張旭[7]2013505047.1546.83NRNRF18F242鄧程恩[8]2013888845.9846.271.5～6.3 cm1.4～6.2 cmF18F243TEPELER[9]2014101047.244.31.99 cm2.19 cmF4.8F303張偉[10]2015606045.8445.23.8 cm3.9 cmF18F243金勇超[11]201511010045.246.23.5 cm3.7 cmF18F244KARAKAN[12]2016475043.346.52.03 cm2.09 cmF14F263廖彬[13]201615515552.5053.353.05 cm3.29 cmF16F243鐘志剛[14]2016434051.748.7<2.89 cm<3.04 cmF16F243HAGHIGHI[15]2017353541.5843.551.43 cm1.53 cmF16F303SAKR[16]2017878143.840.22.7 cm2.6 cm F16.5F303疏翀[17]2017606051.351.63.2 cm3.3 cmF18F244惠紹川[18]2017404048.849.42.3～5.8 cm2.0～5.6 cmF16F243GULER[19]2018514646.947.43.87 cm4.28 cm F16.5F304魯仕偉[20]2018505047.3246.722.31 cm2.36 cmF16F243

SPCNL:標準通道經皮腎鏡；MPCNL:微通道經皮腎鏡；NR:未報告。

圖2 MPCNL組和SPCNL組治療多發腎盞結石清除率的森林圖

2.2.3鹿角形結石 5項研究[3-4,6,8,17]報告了鹿角形結石的結石清除率,各研究間具有同質性(P=0.29,I2=19%),采用固定效應模型分析,兩組差異無統計學意義(OR=1.14,95%CI:0.65～2.03,P=0.65)；④ 14項研究[5,7-16,18-20]未區分結石類型,各研究間具有異質性(P=0.04,I2=45%),采用隨機效應模型分析,兩組差異無統計學意義(OR=1.37,95%CI:0.91～2.06,P=0.13)。

2.3 手術時間

2.3.1單純腎盂結石 4項研究[3,6,17,19]報告了單純腎盂結石的手術時間,各研究間具有同質性(P=0.16,I2=42%),采用固定效應模型分析,SPCNL組手術時間短(MD=15.62,95%CI:12.95 ～18.30,P<0.001,圖3)。

2.3.2多發腎盞結石 4項研究[3,6,17,19]報告了多發腎盞結石的手術時間,各研究間具有同質性(P=0.34,I2=10%),采用固定效應模型分析,SPCNL組手術時間短(MD=9.79,95%CI:7.12～12.47,P<0.001,圖4)。

2.3.3鹿角形結石 3項研究[3,6,17]報告了鹿角形結石的手術時間,各研究間具有同質性(P=0.54,I2=0%),采用固定效應模型分析,SPCNL組手術時間短(MD=20.65,95%CI:13.14～28.15,P<0.001,圖5)。

2.3.4未區分結石類型 11項研究[7-13,15-16,18-19]未區分結石類型,各研究間具有異質性(P<0.001,I2=96%),敏感性分析剔除張偉等的研究后,采用隨機效應模型分析,兩組差異無統計學意義(MD=-6.01,95%CI:-12.74～0.72,P=0.08)。

2.4 術中血紅蛋白丟失量5項研究[3,14-16,19]報告了術中血紅蛋白下降量,各研究間具有異質性(P<0.001,I2=96%),進行敏感性分析后,各研究間具有臨床一致性,采用隨機效應模型分析,MPCNL組術中血紅蛋白丟失更少(MD=-0.74,95%CI:-1.45～-0.02,P=0.04,圖6)。

2.5 住院時間11項研究[6-11,15,17-20]報告了住院時間,各研究之間異質性明顯(P<0.001,I2=99%),敏感性分析剔除張旭等的研究后,采用隨機效應模型分析,結果表明MPCNL組術后住院時間更短(MD=-0.96,95%CI:-1.51～-0.41,P=0.000 6,圖7)。

2.6 發熱13項研究[3-5,7-10,12-14,16,18-19]報告了術后發熱,各研究間具有同質性(P=0.35,I2=9%),采用固定效應模型分析,兩組差異無統計學意義(OR=0.92,95%CI:0.68～1.26,P=0.62)。

2.7 輸血8項研究[3-4,10-12,15-16,19]報告了術后輸血,各研究間具有同質性(P=0.61,I2=0%),采用固定效應模型分析,MPCNL組輸血率低(OR=0.23,95%CI:0.12～0.42,P<0.001,圖8)。

圖3 MPCNL組和SPCNL組單純腎盂結石手術時間的森林圖

圖4 MPCNL組和SPCNL組多發腎盞結石手術時間的森林圖

圖5 MPCNL組和SPCNL組鹿角形結石手術時間的森林圖

圖7 MPCNL組和SPCNL組住院時間的森林圖

圖8 MPCNL組和SPCNL組術后輸血的森林圖

2.8 術后VAS疼痛評分3項研究[3,13,16]報告了術后VAS疼痛評分,各研究間具有異質性(P<0.001,I2=99%),采用隨機效應模型分析,兩組差異無統計學意義(MD=-0.59,95%CI:-1.81～0.63,P=0.34)；敏感性分析發現,剔除廖彬等的研究后,異質性消失(P=0.78,I2=0%),兩組差異仍無統計學意義(MD=-0.09,95%CI:-0.30～0.11,P=0.39),結果較穩定。

2.9 漏尿6項研究[3-4,9,12,15-16]報告了術后漏尿,各研究間具有同質性(P=0.81,I2=0%),采用固定效應模型分析,兩組差異無統計學意義(OR=0.41,95%CI:0.15～1.13,P=0.08)。

2.10 尿源性膿毒血癥2項研究[7-8]報告了尿源性膿毒血癥,各研究間具有同質性(P=0.56,I2=0%),采用固定效應模型分析,兩組差異無統計學意義(OR=0.71,95%CI:0.14～3.66,P=0.68)。

2.11 總并發癥4項研究[6,8,11,20]報告了總并發癥,各研究間具有異質性(P=0.10,I2=51%),進行敏感性分析后,各研究間具有臨床一致性,采用隨機效應模型分析,兩組差異無統計學意義(OR=0.69,95%CI:0.37～1.26,P=0.22)。

3 討 論

自從JACKMAN[21]第一次提出MPCNL的概念,國內外的臨床醫師致力于探索微創且安全的手術方式。目前存在的微通道PCNL包括：微創經皮腎穿刺鈥激光碎石術[minimally invasive PCNL (F14～F20)],針狀經皮腎鏡[Ultra-mini PCNL,UMP (F11～F13)],超微經皮腎鏡取石術[Super-miniPCNL,SMP(F10～F14)],Mini-micro-PCNL (F8),Micro-PCNL (F4.8)[22],中文尚無統一命名,本文將F20以內的PCNL統一稱為MPCNL。LAHME等[23]的研究表明MPCNL結石清除率與SPCNL相當,但輸血率及術后并發癥顯著降低；LI等[24]則認為MPCNL并未減少手術創傷,且MPCNL因通道大小的限制需要更長的碎石時間,更多的術中液體灌注,液體流出通道卻有限,液體累積造成的腎盂內高壓,是導致尿源性膿毒血癥的主要因素之一[25]。為明確兩種通道治療不同類型結石各自的療效及安全性,有必要進行薈萃分析。

結石清除率可以反映結石的治療效果,本文納入的文獻均報告了這一指標,部分文獻還將單純腎盂結石、多發腎盞結石、鹿角形結石進行分組對比。Meta分析結果顯示,MPCNL在治療多發腎盞結石時結石清除率較SPCNL更高,可能是因為MPCNL使用更細的腎鏡或輸尿管鏡,可以更靈活地到達更多的腎盞,碎石更充分,但在治療單純腎盂結石、鹿角形結石方面與SPCNL無明顯差異。14篇未區分結石類型的文獻Meta分析結果也表明MPCNL和SPCNL在結石清除率上無明顯差異。張克等[26]2015年發表的Meta分析顯示SPCNL在結石清除率上更占優勢,但本文納入大量近兩年的研究,可能是導致結果不同的主要原因。

手術時間反映碎石效率,且碎石中為保證視野清晰需要間斷腎盂內灌注,過多的灌注增加液體反流入血的風險,必須盡量縮短手術時間。Meta分析結果顯示,MPCNL在治療單純腎盂結石、多發腎盞結石以及鹿角形結石時均需要更長的手術時間,可能是因為MPCNL手術的經皮通道更小,只能鉗取較小的結石碎片,增加了碎石時間,而SPCNL獲益于寬敞的流出通道以及EMS碎石清石系統,加快了手術進度。11項未區分結石類型的研究Meta分析顯示兩組手術時間無明顯差異,但異質性較明顯,可能與結石大小以及術者的手術經驗不同有關。

并發癥發生情況可反映手術的安全性,關系到患者術后的恢復以及生活質量。Meta分析結果顯示,MPCNL術中血紅蛋白丟失更少、術后輸血率更低。由于出血主要出現在穿刺過程中,表明了微通道在減少術中出血方面優于標準通道。兩組在術后發熱、術后VAS疼痛評分、漏尿、尿源性膿毒血癥、總并發癥發生率方面無明顯差異,說明標準通道并未增加患者術后疼痛,也沒有增加造瘺口漏尿的幾率,同時,MPCNL也沒有因增加腎內壓而導致更多的術后發熱及尿源性膿毒血癥。但每個指標所納入研究有限,需要更多的高質量研究進一步證實。

住院時間可以反映患者術后恢復速度,有5篇文獻[7-9,15,19]僅報告了術后住院時間,也納入了薈萃分析,結果顯示相較于SPCNL,MPCNL住院時間更短,一方面MPCNL創傷小,另一方面MPCNL術后可以有選擇的不留置腎造瘺管及輸尿管支架,減少了住院時間。

由于缺乏相關研究,未納入UMP(F11～F13) 及SMP(F10～F14) 治療上尿路結石的文獻。納入1篇Micro PCNL(F4.8) 治療上尿路<3 cm的結石[9],Micro PCNL組在手術時間、住院時間、術中血紅蛋白下降值以及術后輸血率方面優勢明顯,但術中腎盂內壓更高[(30.3±3.9)vs.(20.1±3.1) mmHg],已經達到腎盂可承受的臨界值(30 mmHg),其安全性有待進一步商榷。國內ZENG等[27]首創的SMP近些年得到了很大關注,在進一步減小經皮通道直徑的同時,增加了負壓吸引系統,加速結石排出,同時降低了腎內壓,有研究表明SMP治療2.5 cm以內的上尿路結石安全可靠[28]。

本文存在的局限性：①部分文獻只提到隨機分組,未指明具體方式,導致納入文獻質量不確定；②受限于醫療設備、術者經驗等因素,結果存在一些異質性,導致本文存在一定的偏倚,需要更高質量的研究來進一步證實。

綜上,在上尿路結石治療上,MPCNL的優勢體現在更少的術中出血及術后輸血、更短的住院時間,及治療多發腎盞結石時更高的結石清除率,SPCNL則手術時間短。可根據患者的病情及需求,個體化選擇治療方案。