雙側上尿路結石成分的差異性

王 偉，馬鳳寧，劉 紅，施國偉，丁 強，何家揚

(1.復旦大學附屬上海市第五人民醫院泌尿外科、復旦大學泌尿外科研究所、復旦大學循證醫學中心，上海 200240；2.南通大學杏林學院，江蘇南通 226001；3.復旦大學附屬華山醫院泌尿外科、復旦大學泌尿外科研究所，上海 200040)

泌尿系結石是泌尿系統常見疾病，其中又多以上尿路結石為主。近年來上尿路結石的發病率逐漸上升[1]，成分呈多樣化，主要包括草酸鈣、碳磷灰石、磷酸鎂銨、尿酸、胱氨酸等，不同成分的結石應采取不同的治療和預防方法[2]。因此了解結石成分對于泌尿系結石的防治非常重要。

雙側上尿路同時存在結石在泌尿系結石患者中也比較常見，常常由于全身代謝性因素引起，雙側均易發病，且往往被認為成分相同[3]。但臨床上觀察到一部分患者雙側結石的成分并不一致，對于這類患者，不能根據一側的結石成分推測另一側，而應行雙側結石成分分析。至今尚無明確結論可知哪些患者雙側結石的成分不同。

復旦大學附屬上海市第五人民醫院泌尿外科自2001年開展泌尿系結石成分分析以來，至今已經完成2 800余例，時間跨度17年，積累了豐富的資料，并構建了泌尿系結石成分數據庫(Database of Stone Composition Urolithiasis，DSCU)[4]。本研究根據DSCU中雙側上尿路結石患者的數據，探討雙側上尿路結石類型不同的比例和可能原因。

1 材料與方法

1.1 研究對象研究對象為DSCU數據庫中2001至2017年在我院泌尿外科就診的雙側上尿路結石患者，雙側結石均行結石成分分析，結石標本通過經皮腎鏡碎石取石術、輸尿管軟鏡或硬鏡碎石取石術、開放性手術獲取。未行結石成分分析、單側存在多發結石、結石標本來源于體外沖擊波碎石后尿中排石的患者未納入本研究。雙側結石處理的先后順序根據總腎功能、結石部位、處理難易程度決定，對部分一般情況較好、結石清除相對容易的患者同期處理雙側結石[5]。有尿路感染的患者在感染得到控制后再行手術。腎功能處于尿毒癥期、伴水電解質和酸堿平衡紊亂的患者先行血液透析，同時行輸尿管逆行置管或經皮腎穿刺造瘺術，待病情穩定后再處理結石。

1.2 變量定義及測定方法結果變量為雙側結石類型不同，定義為結石的主要成分(>50%)不同，采用紅外光譜分析法進行結石分析，測定結石成分。取1～2 mg結石粉末在瑪瑙研缽中研細，加光譜純KBr粉(國藥集團化學試劑有限公司)100～200 mg充分混合并研磨成2 μm級的粉末，采用壓片設備，壓制成直徑13 mm、厚度約1 mm、透明度好的薄片，通過傅立葉紅外光譜儀VECTOR 22型(德國BRUKER)自動分析系統測定結石成分，根據紅外光譜特點進行定性分析。波數范圍4 000～400/cm，分辨率4/cm，掃描32次，壓力10 mPa[6]。根據結石的主要成分(>50%)定義結石類型，將結石分為草酸鈣結石(一水草酸鈣和二水草酸鈣)、尿酸結石(無水尿酸、一水尿酸鈉、二水尿酸和尿酸銨)、磷酸鈣結石(碳磷灰石、羥磷灰石、透鈣磷石、磷酸三鈣和磷酸十鈣)、胱氨酸結石等。感染性結石定義為碳磷灰石、磷酸鎂銨和尿酸胺結石。

預測變量為年齡、性別、血肌酐、腎小球濾過率估值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、尿路感染。年齡為結石診斷時的患者年齡；血肌酐為結石診斷時的腎功能測定值；尿路感染定義為尿白細胞陽性或/和尿細菌培養陽性；eGFR根據CKD-EPI公式計算[7-8]，即141×(血肌酐min/κ,1)α×(血肌酐max/κ,1)-1.209×0.993年齡×1.018(若為女性)，κ值為0.7(女性)和0.9(男性)，α為-0.329(女性)和-0.411(男性)，單位為mL/(min×1.73 m2)。

2 結 果

2.1 患者的基本情況共有112例患者納入本研究，男性94例(83.9%)，女性18例(16.1%)，中位發病年齡54(28～77)歲，其中雙腎結石66例(58.9%)、雙側輸尿管結石18例(16.1%)、一側腎結石一側輸尿管結石28例(25.0%)。在所有224份結石標本中，單純性結石36份(16.1%)，均為草酸鈣結石；混合性結石188份(83.9%)，以草酸鈣、碳磷灰石混合為主。以結石主要成分(>50%)定義結石類型，224份結石標本中草酸鈣結石的檢出率最高，達176例(78.6%)，碳磷灰石44例(19.6%)、磷酸鎂銨結石4例(1.8%)。術前總腎功能正常者76例，腎功能不全36例。合并尿路感染者84例。

2.2 雙側結石患者結石類型的異同在全部112例患者中，共有16例雙側結石的類型不同，約占14.3%(16/112)，其余96例患者雙側結石類型相同。在16例雙側結石類型不同的患者中，均表現為一側草酸鈣結石、另一側感染性結石，感染性結石包括碳磷灰石12例、磷酸鎂銨4例。96例雙側結石類型相同的患者中，草酸鈣結石80例(83.3%)，碳磷灰石16例(16.7%)，無尿酸結石和胱氨酸結石。

2.3 雙側結石患者結石類型差異的可能因素雙側結石類型不同和雙側結石類型相同兩組的年齡、性別、血肌酐和eGFR比較無統計學差異(P>0.05)，而合并尿路感染的比例組間比較差異有統計學意義。雙側結石類型相同的患者中，尿路感染的比例為70.8%，雙側結石類型不同患者中尿路感染的比例高達100%，較結石類型相同者更高(P<0.05，表1)。

表1 可能的影響因素在雙側結石類型不同和雙側結石類型相同患者中的比較

影響因素結石類型不同(n=16)結石類型相同(n=96)χ2/t值P值年齡[歲,中位數(范圍)]50(34～65)55(28～77)-1.4620.144男性[例(%)]16(100)78(81.3)3.5740.059肌酐(μmol/L,x±s)110.8±11.1106.1±11.60.4110.681eGFR[mL/(min×1.73 m2),x±s]65.9±5.668.1±5.4-0.3970.691尿路感染[例(%)]16(100.0)68(70.8)6.2220.013

eGFR:腎小球濾過率估值。

3 討 論

了解結石成分在泌尿系結石的臨床診治中十分重要，根據結石成分確定相應的防治方案，能有效預防結石復發。例如：草酸鈣結石患者應限制高草酸食物的攝入，尿酸結石患者需堿化尿液，感染性結石患者需控制尿路感染[9]。

雙側上尿路結石的發病常常由于系統性代謝異常，導致雙側腎臟分泌的尿液容易結晶形成結石，因此往往認為雙側結石的類型相同。對于病情不允許同期雙側手術的雙側上尿路結石患者，可以先分析一側的結石樣本，結合血尿代謝性評估的結果，推測另一側的結石成分，從而選擇恰當的治療方法，例如利用藥物溶石治療尿酸結石，可避免手術[10]。

但本研究結果顯示，雙側上尿路結石成分不一致的比例達14.3%，需要引起泌尿外科醫師的注意。KADLEC等[11]也對59例雙側腎結石患者進行結石成分分析，發現有15例(25.4%)雙側結石類型不同，其中30%以磷酸鈣為主要成分，而且結石類型不同的患者較結石類型相同者更年輕、腎功能更好。國內周大慶等[10]研究了126例雙側尿路結石患者的結石成分，發現雙側成分完全一致的有63例(52%)，不一致的有59例(48%)，其中雙側成分完全不一致的有25例(20%)，部分不一致的有34例(28%)。因此，對這部分患者而言，不能通過一側的結石成分推測對側的結石成分，需要分別行結石成分分析，采用不同的結石預防方案，否則易發生結石復發。

本研究還發現，合并泌尿系感染時，雙側結石類型不同的可能性較高，一側為感染性結石、一側為草酸鈣結石的現象常見，因此推測尿路感染可能是導致該現象的原因。例如高草酸尿患者，由于系統性的原因，雙側上尿路均容易形成草酸鈣結石，但一側局部存在的尿路感染，使得結石類型由草酸鈣向感染性轉變，導致兩側的結石類型不一致。因為泌尿系感染的致病菌會產生尿素酶，將尿液中的尿素分解為氨和二氧化碳，形成銨離子，增加尿pH值，銨與尿中的鈣、鎂、磷酸根等易結合形成磷酸鎂銨或碳磷灰石等感染性結石[12]。雙側結石類型不同的現象，也提示最終決定結石成分的各種因素中，不光有全身的系統性因素，尿路局部微環境也是一個重要的因素。

由于DSCU中部分雙側上尿路結石的患者缺少分側的結石成分數據，所以納入研究的病例數有限。其中雙側結石類型不同的事件數僅16例，而需要校正的混雜因素相對較多，所以未能行Logistic多元回歸分析。由于缺乏分側的尿標本，未能行分側尿理化檢測，對結石類型不同的原因未能深入探討。

綜上所述，雙側上尿路結石類型不同的比例近15%，應引起泌尿外科醫師的注意。對于這一部分患者，基于24小時總體尿液標本的尿生化評估可能不能充分反映患者體內的代謝情況，需要進行分側尿液檢查。合并泌尿系感染時，雙側結石類型不同的可能性更高，提示尿路局部或微環境因素也會影響結石成分。