高齡慢性腎臟病病人肌力及衰弱情況分析

衰弱是在老年人中常見的一種臨床綜合征,它被定義為是一種與年齡相關的生理儲備功能的下降,如抗應激能力的下降,進而導致機體易損性增加。這種綜合征與老年人跌倒、住院、失能、死亡等不良健康后果有關[1-4]。目前對于衰弱的診斷,缺乏統一的金標準,FRAIL衰弱量表(FRAIL量表)是一種常用的被廣泛認可的衰弱評估工具[5]。慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)在老年人中發病率較高。流行病學調查顯示,2008年≥65歲老年人在中國CKD病人中約占53.07%[6]。本研究應用FRAIL量表對我科收治的≥80歲的CKD病人的衰弱狀態進行評估,同時評估病人的上下肢肌力情況,以探討高齡CKD病人肌力及衰弱的情況及影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年8月至2016年2月在首都醫科大學附屬北京同仁醫院老年醫學科門診就診及住院治療的年齡≥80歲的病人101例,其中男83例,女18例,年齡80～94歲,平均(85.10±3.60)歲。排除標準:四肢疼痛、腫脹、關節炎以及因神經功能損害影響四肢力量者,長期臥床、癡呆晚期、惡性腫瘤晚期、完全失能不能配合完成衰弱量表者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料采集:收集病人的一般情況及臨床資料,包括性別、年齡、體質量指數(BMI)、合并癥。檢測血紅蛋白、血清白蛋白、血糖、25-羥維生素D，并應用CKD-EPI公式估算腎小球濾過率(eGFR)。根據eGFR水平將病人分為腎功能正常組(eGFR≥60 mL/min)和CKD3～4期組(eGFR<60 mL/min)。

1.2.2 共病評估:應用查爾森合并癥指數[7]對研究對象進行共病評估。每種合并癥根據其與死亡的相關性,分別評分1、2、3、6分,具體參見表1。然后分值相加得到總分。70歲以上加3分。

1.2.3 肌力評估:對2組病人進行平衡測試、握力、五次起坐試驗及起立行走試驗。平衡測試是讓病人分別完成3個動作,包括并腳站立(雙腳并排站立10 s)、半前后腳站立(一足跟對準另一足部大腳趾側面站立10 s)、前后腳站立(腳跟對腳尖站立10 s),完成每項分別得1、1、2分,總分為4分。根據評分將平衡情況分為好(4分)、中(2～3分)、差(1分)。五次起坐試驗：囑受試者盡可能快地連續起立、坐下5次，起立站直后方可坐下，并使終保持雙臂胸前交叉，避免借助手臂支撐完成起立過程。用秒表計時。起立行走試驗：讓受試者坐在特定椅子上(椅子座高45 cm、扶手高20 cm)，聽到口令后按指定路線行走3 m后轉向，重新回坐在椅子上，用秒表記錄自指令下達至坐回椅子的時間。

表1 查爾森合并癥指數(WIC)評分表

1.2.4 衰弱評估:應用FRAIL量表進行衰弱診斷及評估。同時滿足FRAIL量表5條中的3條即可診斷為衰弱,不足3條診斷為衰弱前期,0條為無衰弱。(1)疲乏:過去4周內大部分時間或所有時間感到疲乏;(2)阻力增加和(或)耐力減退:在不用輔助工具以及不用他人幫助的情況下,中途不休息爬1層樓梯有困難;(3)自由活動下降:在不用輔助工具以及不用他人幫助的情況下,走完100 m較困難;(4)存在5種以上下列疾病:糖尿病、高血壓、急性心臟疾病發作、卒中、惡性腫瘤(微小皮膚癌除外)、充血性心力衰竭、哮喘、關節炎、慢性肺病、腎臟疾病或心絞痛等;(5)體質量下降:1年或更短時間內出現體質量下降≥5%[8]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0進行統計學分析。根據正態性檢驗結果,連續型變量2組間比較采用t檢驗或非參數檢驗,分類變量組間比較采用卡方檢驗。應用Logistic回歸分析高齡老人衰弱的危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組病人基本情況比較 CKD3～4期組的共病評分高于腎功能正常組,血紅蛋白、白蛋白水平低于腎功能正常組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人基本情況比較

注:與腎功能正常組比較,*P<0.05

2.2 2組病人肌力情況比較 腎功能正常組病人的握力水平明顯高于CKD3～4期病人(P<0.05),而2組病人五次起坐試驗、起立行走試驗、平衡能力結果相比較,差異無統計學意義,見表3和表4。

2.3 2組病人衰弱情況比較 CKD3～4期組與腎功能正常組衰弱情況分布差異有統計學意義(P<0.05),CKD3～4期病人衰弱的比例明顯高于腎功能正常組(P<0.05),見表5。

2.4 多元Logistic回歸分析影響衰弱的危險因素 以衰弱分級作為因變量,年齡、性別、共病、是否貧血、白蛋白水平、BMI作為自變量進行多因素累計比數Logistic回歸分析,結果顯示,低蛋白血癥(白蛋白<35 g/L)、低握力(男性握力<26 kg,女性握力<18 kg)及CKD3～4期是高齡老年病人出現衰弱的危險因素。見表6。

表3 2組病人握力、五次起坐試驗及起立行走試驗比較

注:與腎功能正常組比較,*P<0.05

表4 2組病人平衡測試比較(n)

表5 2組病人衰弱情況比較(n,%)

注:與腎功能正常組比較,*P<0.05

表6 多元Logistic回歸分析結果

3 討論

隨著人口老齡化,CKD患病率逐漸增高[9]。CKD可最終進展至終末期腎病(ESRD),進而引起ESRD發病率升高并增加死亡率[10]。截至目前為止,很少有文獻報道年齡≥80歲的高齡老人腎功能與肌力、衰弱之間相互關系的研究。

肌肉力量是維持身體功能的重要條件,肌肉力量的下降可以導致死亡風險的升高,不論對于中年人還是老年人,它都是全因死亡率的獨立預測因子[11-13]。其中,對于非透析CKD病人,握力還可以作為評價CKD預后的獨立預測因子[14]。本研究分別對腎功能正常及CKD3～4期的高齡(≥80歲)病人進行了握力、平衡、五次起坐試驗及起立行走試驗檢測,其中握力可以代表上肢力量,而平衡、五次起坐試驗及起立行走試驗可以代表下肢力量。研究發現，CKD3～4期的病人握力水平明顯低于腎功能正常組,差異有統計學意義,證實在高齡CKD3～4期病人中,上肢肌力進一步下降。

許多研究表明CKD病人衰弱的發生率更高[15-16]。這是由于CKD相關并發癥或與疾病相關的一些情況造成,如低蛋白血癥、貧血、炎癥、酸中毒以及激素水平紊亂等。根據國外文獻報道,60歲以上老年住院病人衰弱、衰弱前期發生率分別為35.4%、40.1%[17]。國內相關研究顯示,北京醫院門診病人中>80歲老年人衰弱發生率為 18.2%[18],朝陽醫院老年科住院病人中，>65歲老年人衰弱發生率為49%,其中>85歲高齡病人衰弱發生率為79.3%[19]。本研究針對年齡≥80歲的門診及住院老年CKD人群,101例病人中,衰弱、衰弱前期、非衰弱的比例分別為56.44%、25.74%、17.82%。在校正了年齡、共病、白蛋白、血紅蛋白等因素后,衰弱仍然與腎功能下降呈顯著正相關。這表明,CKD3～4期是衰弱的重要危險因素,CKD是影響衰弱的主要原因,臨床中應關注此類老年病人是否存在衰弱。

綜上所述,本研究顯示,對于年齡≥80歲的高齡老人,與腎功能正常組病人相比,CKD3～4期病人的肌力下降、更容易發生衰弱。而本研究未發現CKD3～4期病人的下肢力量有顯著下降,但該研究樣本量較小,納入的CKD3～4期病人較少,而且大多數為男性病人,為該研究的局限性,下一步可擴大樣本量,納入更多的CKD3～4期病人及女性病人,為CKD病人衰弱的評估及早期干預提供依據。