經皮內鏡下胃造瘺術改善營養治療超高齡營養不良病人壓瘡1例

1 臨床資料

病人,男,96歲,因“發熱5 d”于2019年1月30日入院。該病人于2019年1月26日無明顯誘因出現發熱,最高體溫39℃,伴咳嗽、咳黃痰,痰液不易咳出,大便壓力性失禁。實驗室檢查:白細胞7.18×109/L,中性粒細胞百分比為61.9%, 降鈣素原(PCT)為0.48 ng/mL,血紅蛋白為108 g/L，總蛋白為66 g/L,白蛋白為32 g/L,前白蛋白為164 mg/L。床邊胸片:右肺紋理增粗。入院查體:雙肺呼吸音低,右肺底可聞及散在濕啰音。左髖部2期壓瘡,破潰面積2.5 cm×2.5 cm,75%暗紅色,25%黑色,伴血性滲出,無異味,無瘺道形成,傷口周圍組織完整。既往史:病人2006年起出現認知障礙,逐漸進展,后診斷為阿爾茨海默病。現長期臥床,不能對答,生活重度依賴。近年吞咽困難進行性加重,現進食量明顯減少,飲水有嗆咳,洼田飲水試驗4分(2次以上喝完,有嗆咳)。無高血壓、糖尿病、腦梗死等慢性病史。初步診斷:(1)上呼吸道感染;(2)阿爾茨海默病;(3)2期壓瘡。入院后,予抗感染及平喘祛痰治療,髖部傷口予生理鹽水棉球清洗后玉紅膏涂抹,美皮康外貼保護。Braden壓瘡風險評估,本例病人感知能力大部分受限(2分),大小便失禁(潮濕2分),長期臥床僅能在協助下坐起(活動力2分,移動能力1分,摩擦力和剪切力1分),進食困難、營養不足(2分),為高風險人群。營養風險篩查(NRS-2002)評估為高風險(血清白蛋白< 35 g/L,年齡>70歲,評分4分),微型營養評定(MNA-SF)評估為營養不良。為改善營養,1月31日予留置鼻胃管,每日予腸內營養混懸液(能全力)1000 mL+腸內營養粉(安素)200 g加強營養。2月2日退熱,查體見右肺啰音明顯改善,左髖部瘡面無好轉,予生理鹽水棉球清洗后凝膠涂抹,藻酸鈣銀離子敷料外敷,美皮康外貼保護。2月7日復查白蛋白31 g/L,前白蛋白163 mg/L,較前無明顯改善。2月15日查體見左髖部壓瘡仍無明顯好轉(見圖1A)。病人留置鼻胃管后多有嗆咳發生,且有拔管傾向,變換鼻胃管位置仍不能改善。考慮鼻胃管對鼻咽部、食管黏膜刺激大,病人耐受差,營養改善不佳,向家屬說明情況后于2019年2月19日在全麻下行經皮內鏡下胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG),術后創面無感染、出血。PEG術后,繼續原營養方案,病人管飼配合良好,無嗆咳、反流等癥狀。2月27日復查營養指標:白蛋白為35 g/L,前白蛋白為194 mg/L,考慮較前營養改善。通過PEG給予持續穩定的營養支持,5周后左髖部壓瘡完全愈合(見圖1B～1D)。3月28日復查血常規示:白細胞為5.4×109/L,中性粒細胞百分比為51.5%,血紅蛋白為106 g/L,PCT為0.041 ng/mL，總蛋白為71 g/L,白蛋白為37 g/L,前白蛋白為203 mg/L。

注:A.2月15日病人左髖部2期壓瘡,破潰面積2.5 cm×2.5 cm,伴血性滲出;B.2月27日左髖部壓瘡,破潰面積2.0 cm×2.5 cm,滲出較前減少,部分新生真皮組織覆蓋;C.3月15日左髖部壓瘡,破潰面積0.5 cm×1 cm,伴少量滲出;D.3月27日左髖部壓瘡完全愈合。

2 討論

壓瘡,又稱壓力性損傷,指的是由于持續或高強度的壓力、剪切力或摩擦力引起的局部血液循環障礙,最終導致皮膚及皮下軟組織損傷、缺血甚至壞死。成人最常見的發生部位為骶骨及臀部的骨性突起處[1]。壓瘡是臨床上常見并發癥之一,它的發生增加了原發病的治療難度,延長了病人的住院時間[2],消耗了大量的醫療資源。老年人本身皮膚營養代謝變差、對壓力抵抗下降[3],且活動力下降,營養狀態差,基礎疾病多,是壓瘡的重點防治對象。而得不到長期穩定的營養支持會進一步增加老年人罹患壓瘡的風險,因此對壓瘡高危人群進行營養篩查和積極營養干預是預防壓瘡發生的重要環節[4]。本例病人通過Braden壓瘡風險評估為壓瘡高風險人群,且NRS-2002與MNA-SF評定為營養高風險,因此尋找合適的改善其營養狀況的途徑對于壓瘡的愈合有重要意義。

與腸外營養相比,腸內營養相對可以減少菌群失調、代謝紊亂,保護胃腸黏膜功能,且經濟負擔小,是目前應用較多的一種營養支持方法。鼻胃管是運用較多的一種腸內營養方法,雖然該方法操作簡單、費用低廉,但是耐受性差,病人常有拔管傾向,且胃食管反流、吸入性肺炎、鼻黏膜損傷等發生率高。而PEG適用于任何存在進食困難而發生營養不良但胃腸道功能正常的病人[5]。與傳統手術造瘺相比,PEG適應證廣、創傷小、手術并發癥少、術后恢復快,是美國胃腸協會推薦的首選的胃造瘺方式[6]。現一般認為生存期長于2個月,需要腸內營養多于4周,無論是在院內還是社區生活的病人,都推薦通過PEG獲得腸內營養[7],而老年癡呆伴吞咽障礙是其最常見的適應證[8]。目前國內PEG應用的限制主要是其有創性,不易被病人及家屬接受。PEG常見并發癥有感染、出血、穿孔等,但致死率僅約0.5%[9],總體安全性好；較鼻胃管、胃造瘺管管徑粗且路徑短,對注入食物限制小,可滿足病人體內多種營養物質的需求;且避免了對鼻咽部及食道黏膜的刺激,減少了反流及誤吸風險[5]。有Meta分析報道,對于有吞咽障礙的成年人,與鼻胃管相比,PEG耐受性好,營養指標及生活質量改善均有顯著性差異[10]。而在老年病人中,PEG較鼻胃管也有諸多優勢。Jaafar等[11]總結分析了60歲以上非卒中相關的慢性疾病引起的吞咽困難病人中應用腸內營養途徑的相關文獻,認為PEG較鼻胃管能改善病人生存時間。他們也前瞻性地比較了亞裔老年人應用PEG與鼻胃管的營養與生存狀況,同樣發現應用PEG組術后4個月無并發癥生存率較鼻胃管組高[12]。本例病人首先選擇了鼻胃管改善營養,但安置后耐受差,多次試圖拔管,注入食物反復出現嗆咳,壓瘡治療效果差,遂改行PEG。病人術后耐受性較前明顯改善,通過PEG給予持續穩定的營養支持后,復查血紅蛋白、白蛋白等指標均有顯著提升,左髖部壓瘡愈合。

綜上,PEG可有效克服鼻胃管的弊端,具有不刺激鼻咽部、胃食管反流少、減少誤吸、易于護理等優點,能夠提供長期穩定的營養支持,而持續有效的營養支持能夠顯著縮短老年癡呆病人的壓瘡愈合時間,改善生活質量。