家庭醫生預約門診對糖尿病管理的效果觀察

陳實 賀曉丹(通信作者)

200235上海市徐匯區漕河涇街道社區衛生服務中心全科醫學科，上海

慢性病患者是社區衛生服務中心的主要服務對象，患者往往需要復診，使用預約門診益處十分明顯，我中心試點開設針對社區糖尿病患者的家庭醫生預約門診，并對部分糖尿病控制不佳患者進行由家庭醫生發起的“主動式預約”，預約患者來中心進行糖尿病的管理和治療，使家庭醫生對社區患者持續健康照顧的服務模式得以更好體現，現將具體情況報告如下。

資料與方法

選取本社區居住半年以上2 型糖尿病患者250 例，年齡18～80 歲，均按照中國2 型糖尿病防治指南(2017 版)診斷，血糖控制均不達標。

排除標準：有認知障礙、精神障礙，嚴重心腦腎急性疾病，妊娠期糖尿病及1型糖尿病，需要調整藥物。

方法：⑴開展前統一培訓，通過糖尿病隨訪或門診對符合條件的患者進行門診預約，預約對象資料存檔并有專人填寫預約單；并在中心、站點進行預約門診時間、工作內容、參加醫生的公示。⑵預約方式除接受患者電話、現場預約外，家庭醫生通過采用糖尿病隨訪或門診對符合條件的患者進行“主動預約”。⑶預約門診醫生均參加過全科醫生規范化培訓，并且由三級醫院專家專人帶教，人員固定、時間固定、地點固定，方便患者復診。⑷糖尿病預約門診服務流程：選取患者→預約登記→按時就診→基線情況調查→糖尿病干預→結果評估→隨訪管理。⑸糖尿病干預方案：①首次門診≥40 min，并對患者進行基線調查，了解患者對糖尿病知識的了解程度，檢查空腹血糖及餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)，詳細體檢及進行必要實驗室檢查，包括甘油三酯(TG)、空腹血糖(FPG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)以及HbA1c等；與此同時，對患者并發癥發生情況進行評估，改善患者不健康生活行為方式，提供紙質個性化健康教育處方；②4周復診，復查血糖、體重、腹圍、血壓，再次強化醫囑；③12 周復查空腹血糖、餐后2 h 血糖、HbA1c、腹圍、體重、血脂、眼底動脈硬化情況、血壓等；④2 周、6 周、8周、10周時分別對患者進行電話隨訪(不少于10 min)，內容包括醫囑執行情況、患者信息反饋及強化醫囑。

結 果

患者干預前后糖尿病知識掌握程度比較：干預前患者糖尿病知識得分為(5.52±1.34)分，干預后為(8.93±1.37)分，干預后得分顯著高于干預前，差異有統計學意義(P＜0.05)。

患者干預前后治療依從性比較：干預后，患者依從性顯著提升，依從性好的比例顯著多于干預前，差異有統計學意義(P＜0.05)；與此同時，患者血糖控制情況得到顯著改善。見表1。

表1 患者干預前后治療依從性比較[n(%)]

患者干預前后各項指標水平比較：患者在干預后各項實驗室檢查指標水平顯著優于干預前，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 糖尿病患者干預前后各項指標水平比較(±s)

表2 糖尿病患者干預前后各項指標水平比較(±s)

時間 空腹血糖(mmol/L) 餐2 h血糖(mmol/L) HbA1c(%) BMI(kg/m2) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)干預前 6.20±1.24 12.31±1.18 7.01±1.34 17.69±2.25 133.20±10.98 77.65±9.54干預后 7.31±1.14 9.10±2.37 6.60±1.08 19.84±3.12 141.22±12.29 84.38±10.96 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

社區衛生服務中心糖尿病預約門診的創新點：社區衛生服務中心開展糖尿病預約門診的目的是為糖尿病患者提供長期、連續健康照顧，以提高社區慢性病健康管理水平，同時體現家庭醫生的服務內涵。保證初診患者不少于40 min就診時間。在就診期間，保證醫生與患者之間能夠就病情進行充分溝通，對于心理障礙患者，進行必要的引導和疏導[4]，雖然初診時間較長，但在此基礎上可完善患者糖尿病管理卡和健康檔案，提高復診效率。預約方式上可由家庭醫生在良好醫患關系基礎上發起“主動式預約”，相對穩定、預約成功率高[5-6]。研究中患者80%來自醫生，通過門診及健康檔案，對符合要求的患者進行醫生主動式預約，對提高患者醫從性有很大幫助。

社區開展預約門診的優點：①有助于提升復診工作效率，使家庭醫生可以有計劃進行工作，有效工作時間增加。②有助于建立良好醫患關系：固定醫生復診可以明顯減少患者候診時間、提升醫患溝通效率。③明顯提升居民對慢性病管理等公共衛生工作的感受度，社區慢性病預約門診使慢性病管理有溫度、有效率，有效提高患者依從性，可促進和諧的醫患關系，從而達到慢性病管理的效果[7]。④有助于規范糖尿病的治療和管理：通過此模式制定相關的規章制度，將糖尿病日常管理條文化、制度化，確保相關人員的各項操作有章可循，同時促進社區全科醫生臨床綜合能力的提高。

預約診療服務中存在的問題：①居民預約就診意識的形成是一個漫長過程，我國居民預約就診意識較差，一方面預約門診的宣傳力度不夠，另一方面患者對預約門診的認同率還不高。②社區全科醫生的醫療水平、數量有限，而且有些患者對預約就診要求及期望過高，可能滿足不了患者要求。③目前研究主要是通過加強管理改善生活方式達到控制血糖目的，部分患者因需要調整藥物治療方案從倫理學角度不得不進行排除，存在一定局限性。

完善預約診療服務的思考：①預約門診可作為普通門診和簡易門診的補充，適用不同需求的患者，提高醫療效率。②預約門診的開展需要多方配合：預約門診工作不是孤立的，需要各部門的配合及協調。③新媒體的應用可以提供更便捷的預約和宣傳方式，提高履約率：通過各種途徑大力宣傳預約就診的益處，逐漸改變居民的就診習慣，逐步實現分級診療，首診在社區。④契合當前社區衛生改革，提升社區衛生服務能力，著實提高居民的感受度，促進居民進行“1+1+1”組合簽約。