分析帕羅西汀聯合認知行為治療在2型糖尿病合并抑郁癥患者的療效觀察

田源(通信作者) 湯明明 班春霞 林雪霏 王雅萍

201800上海市健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院1，上海

201800上海市嘉定區(qū)精神衛(wèi)生中心2，上海

201800上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院3，上海

本研究選擇合并抑郁癥的2 型糖尿病患者為研究對象，關注其負性心理問題，編制認知行為治療方案對患者進行系統(tǒng)的心理干預，觀察干預前后心理、情緒變化和糖脂代謝水平，評估治療效果，探討心理干預方案對合并抑郁癥的2型糖尿病患者血糖水平及抑郁狀態(tài)的療效。

資料與方法

2017年6月-2018年6月收治2 型糖尿病合并中度抑郁癥患者68 例，按隨機數字表法分為兩組，各34 例；其中試驗組和對照組各有2 例因病情原因，更換糖尿病治療方案，退出研究；兩組各有1例失訪，退出研究；兩組各有31例完成研究。對照組男19 例，女12 例；年齡35～70歲，平均(48.38±3.25)歲。試驗組男16例，女15例；年齡40～70歲，平均(56.78±4.32)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

入選標準：①年齡30～70 歲；②符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的T2DM 診斷標準[1]；③采用常用口服降糖藥和胰島素治療；④符合中國抑郁障礙防治指南第二版2015 診斷標準[2]；⑤簽署知情同意書。

排除標準：①研究期間懷孕、計劃懷孕或正在哺乳；②臨床診斷為1 型糖尿病；③篩選前3 個月發(fā)生急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛或心力衰竭；④篩選前3 個月內發(fā)生腦血管疾病，如腦出血、腦血栓等；⑤有酒精依賴或藥物濫用和依賴；⑥篩選前4 周內使用明顯影響糖代謝藥物和抗抑郁藥物。

方法：所有患者糖尿病治療方案均不做重大調整并接受為期3 個月的糖尿病健康教育，每月1 次，由內分泌專科醫(yī)生分別從飲食與運動，血糖監(jiān)測及注意事項，并發(fā)癥及注意事項進行健康宣教。對照給予帕羅西汀治療：帕羅西汀20 mg 口服，1 次/d，連續(xù)治療12 周。試驗組在帕羅西汀基礎上增加認知治療：由國家二級心理治療師與臨床醫(yī)生共同制定認知行為治療方案，由心理治療師實施方案。認知行為治療以ABC 理論為基礎，首周2 次，此后每周1 次，共12次，每次60 min。治療室為一間能容納20 人左右的環(huán)境安靜教室，有足夠活動空間。主要內容：建立互信融洽的醫(yī)患關系，通過深度溝通交流，了解患者心理背景和心理癥結，通過松弛療法放松心情，降低壓力，形成良好心態(tài)。以處理抑郁情緒為主線，講解情緒ABC 理論[A：誘發(fā)性事件(確診得了糖尿病)；B：個體針對此誘發(fā)性事件產生的一些信念(患者擔心血糖控制不佳發(fā)生糖尿病嚴重并發(fā)癥以及生活質量下降)；C：自己產生的情緒和行為結果(患者抑郁、失落、擔心等負性情緒)]。向患者講解糖尿病病因、發(fā)病機制、治療及康復知識，讓其了解藥物的治療效果和疾病的轉歸，使其明白疾病康復和預防的重要性，有助于樹立信心，提高治療依從性[3]。引導患者分析情緒、壓力等方面的不合理信念，指導重建合理認知，并對合理行為訓練并鞏固，如正確的飲食習慣、運動方式等[4]。

觀察指標：對比兩組治療前后糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、BMI等指標；使用Hamiiton抑郁量表評分值(HAMD)和抑郁癥自我評估量表(PHQ9)對兩組患者治療前后抑郁癥狀進行比較。

統(tǒng)計學方法：數據采用SPSS 19.0 軟件分析；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者治療前后Hamiton抑郁量表評分比較：兩組治療后PHQ9 自評量表得分均有下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；試驗組治療后PHQ9自評量表得分下降程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

兩組患者PHQ9 自評量表得分比較：兩組PHQ9 自評量表得分均有下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；試驗組治療后PHQ9自評量表得分下降程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

兩組患者治療前后HbA1c比較：兩組治療后HbA1c水平均有下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；試驗組治療后HbA1c水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

兩組患者治療后TG、TC與BMI指數比較：兩組治療后TG、TC、BMI 比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

討 論

現代醫(yī)學認為，在當前生理-心理-社會醫(yī)學模式下，心理、社會因素尤為重要，不良心理因素通過影響機體的內分泌系統(tǒng)、植物神經系統(tǒng)及神經遞質免疫系統(tǒng)等中介機制，損害機體內環(huán)境穩(wěn)定，使機體防御機制被破壞，最終將導致疾病的發(fā)生。通過心理干預，可以減輕負性情緒對機體上述系統(tǒng)的影響，延緩糖尿病發(fā)生發(fā)展。本研究發(fā)現，帕羅西汀聯合認知行為治療較單獨使用帕羅西汀更能夠明顯改善患者抑郁癥的癥狀和降低糖尿病患者糖化血紅蛋白水平，對血脂、膽固醇水平和BMI 指數無明顯改變。說明認知行為治療對改善2 型糖尿病者合并抑郁癥患者身心狀況效果明顯，同時可以有效控制患者血糖。

本研究中發(fā)現早期建立和諧醫(yī)患關系十分重要，為后期構建良好的治療團隊奠定基礎。在治療中使用松弛訓練法，使患者全身松弛，呼吸、心率、血壓等生理指標水平趨于穩(wěn)定，有助于緩解抑郁癥狀。基于情緒ABC 理論的認知行為治療有助于引導患者識別負性思想，摒棄不合理觀念，改變自身評價從而達到緩解因糖尿病導致負性情緒的目的。團體治療的同伴支持模式能使共病抑郁的糖尿病患者在身心和行為方面有所改善，進而提高生存質量，延緩并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本研究不足之處在于研究病例數較少，隨訪周期短，無法評價認知行為治療對2 型糖尿病合并抑郁患者短期血脂、總膽固醇、BMI 和長期血糖、抑郁情況控制的療效。此外，在心理測試中，針對PHQ9，個別老年人可能對某些問題的回答上在不理解或沒看懂的情況下做出選擇，對結果分析會帶來一定影響。若能改進這兩項因素，并加入如認知功能、社會支持等方面量表，可能會獲得更有意義的結果。

表1 兩組患者治療前后HAMD評分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后HAMD評分比較(±s，分)

組別 n 治療前 治療后 t P試驗組 31 26.2±4.4 6.6±3.3 19.84 ＜0.01對照組 31 23.9±5.2 14.1±4.2 8.16 ＜0.01 t 1.880 23.3 P＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者治療前后PHQ9量表評分對比(±s，分)

表2 兩組患者治療前后PHQ9量表評分對比(±s，分)

組別 n 治療前 治療后 t P試驗組 31 19.65±2.46 5.64±2.43 22.48 ＜0.01對照組 31 19.59±2.44 9.45±3.65 12.74 ＜0.01 t 0.096 4.838 P＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者治療前后HbA1c水平比較(±s，%)

表3 兩組患者治療前后HbA1c水平比較(±s，%)

組別 n 治療前 治療后 t P試驗組 31 9.30±0.92 7.41±0.54 9.86 ＜0.05對照組 31 8.90±0.91 7.74±0.66 5.74 ＜0.05 t 1.72 2.15 P＞0.05 ＜0.05

表4 兩組患者治療后血脂、總膽固醇與BMI指數對比(±s)

表4 兩組患者治療后血脂、總膽固醇與BMI指數對比(±s)

組別 n TG(mmol/L) TC(mmol/L) BMI試驗組 31 1.12±0.69 4.52±0.75 22.46±1.43對照組 31 1.13±0.75 4.51±0.68 22.65±1.45 t 0.077 0.078 0.735 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05