鎖孔入路與傳統幕下開顱術治療老年高血壓小腦出血的臨床研究

秦德廣 黃文勇 楊靈 梁英強 羅彥斌 黃淑芬 朱上泉

528429廣東省中山市黃圃人民醫院神經外科，廣東中山

高血壓小腦出血約占全部腦出血的5%～10%[1]，因后顱窩空間狹小血腫直接壓迫腦干、血腫破入第四腦室或壓迫第四腦室造成急性梗阻性腦積水可致病情迅速惡化，死亡率高達25.0%～61.3%[2]。傳統顱后窩開顱血腫清除術因長時間機械通氣、創傷大、時間長、術后感染并發癥多等，加上老年人基礎疾病多、免疫功能差，手術風險顯著增加[3]。為了提高老年高血壓小腦出血的治療效果，進行鎖孔入路術式的探索研究，現報告如下。

資料與方法

收治老年高血壓小腦出血患者59例，根據時間節點分為兩組。2013年1月-2015年1月34 例為幕下開顱組，男21 例，女13 例；年齡60～81 歲，平均(68.7±3.6)歲；高血壓病史4～23年，平均(15.3±2.8)年；入院時格拉斯哥評分(GCS)13～15分8例，9～12分17例，3～8 分9 例；CT 確診小腦半球出血14 例，蚓部出血8 例，混合型(半球和蚓部)11例；根據多田公式計算小腦血腫量10～15 mL 7例，16～20 mL 19例，＞20 mL 8例；出血破入腦室系統15 例，合并腦積水11 例。2015年6月-2016年12月25 例為鎖孔入路組，男16 例，女9 例；年齡60～82歲，平均(69.3±4.2)歲；高血壓病史5～24年，平均(15.9±3.1)年；入院時GCS 評 分13～15 分6 例，9～12 分13例，3～8 分6 例；CT 確診小腦半球出血10 例，蚓部出血6 例，混合型(半球和蚓部)9 例；根據多田公式計算小腦血腫量10～15 mL 5 例，16～20 mL 14 例，＞20 mL 6例；出血破入腦室系統12例，合并腦積水8 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

入選標準：①年齡＞60 歲，有明確的高血壓病史；②發病時間＜24 h；③頭顱CT確診小腦出血伴或不伴腦室內出血；④小腦實質內血腫量＞10 mL，或血腫直徑＞3 cm；⑤伴第四腦室受壓變形，或伴有梗阻性腦積水。

排除標準：①腦血管畸形、腦動脈瘤所致出血；②嚴重的凝血功能障礙；③嚴重的臟器功能衰竭；④腦疝晚期；⑤CT顯示血腫周圍有嚴重的水腫。

手術方法：對術前因腦室鑄型引起嚴重非交通性腦積水者先行腦室外引流術。①幕下開顱組：氣管插管全麻，采用俯臥位，枕下正中或正中外拐形切口，骨窗開顱，咬除枕骨大孔后緣，必要時咬除寰椎后弓，切開小腦皮質進入血腫腔，清除血腫并徹底止血。若血腫破入腦室，則經血腫腔打開第四腦室，輕柔吸出腦室內血腫，直至導水管口腦脊液流出通暢。血腫腔留置引流管1根，嚴密縫合硬膜，必要時行人工硬膜修補，分層縫合肌肉及頭皮。②鎖孔入路組：根據血腫部位取枕部5～6 cm長直切口，顯露枕骨鱗部，顱骨鉆孔后銑刀銑取直徑2.5～3 cm骨瓣。顯微鏡下切開硬腦膜，電凝腦皮質造口后進入血腫腔，徹底清除積血。在血腫破入第四腦室時，循血腫向中線深入到第四腦室吸出積血后多可看到腦脊液順暢流出，若未見明顯腦脊液流出，應查看中腦導水管第四腦室開口處，清除殘留積血，操作時避免損傷第四腦室底。術中嚴格血腫腔內操作，特別在部分病例血腫前端接近腦干時，勿突破邊界傷及腦干，避免過度牽拉與盲目吸引。術后常規關顱，骨瓣復位，大部分患者血腫腔與皮下均不放置外引流管。兩組患者術后24 h復查頭顱CT，常規監護及用藥治療。

評價指標：比較兩組患者手術血腫清除率、手術時間、術中出血量、術后并發癥(再出血、腦積水、感染、皮下積液和呼吸系統、消化系統、泌尿系統等并發癥)發生率及術后3 個月患者預后情況(根據GOS評分法，GOS 4～5分者為預后好，2～3分為預后差，1分為死亡)。

統計學方法：數據應用SPSS 18.0軟件處理；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者術后24 h復查頭顱CT顯示血腫清除情況比較：兩組術后血腫清除情況比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

兩組患者手術時間和術中出血量比較：鎖孔入路組平均手術時間為(169.02±11.95)min，明顯少于幕下開顱組的(219.30±17.20)min，兩組比較差異有統計學意義(t=-12.548，P＜0.05)；鎖孔入路組平均術中出血量為(290.12±23.82)mL，幕下開顱組為(479.57±38.63)mL，兩組比較差異有統計學意義(t=-21.654，P＜0.01)。

兩組患者術后并發癥發生情況比較：兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；但鎖孔入路組顱內感染、皮下積液、肺部感染發生率均少于幕下開顱組。見表2。

兩組患者術后3 個月GOS 預后評分比較：兩組患者術后3 個月GOS 評分，鎖孔入路組預后好16例，差5例，死亡4例，預后好率為64.0%，死亡率為16.0%；幕下開顱組預后好18 例，差5例，死亡11 例，預后好率為52.9%，死亡率為32.4%。兩組比較差異有統計學意義(χ2=6.222，P＜0.05)。

討 論

腦出血通常發生于中老年高血壓患者，其中小腦出血約占5%～10%。由于后顱窩空間狹小，又毗鄰腦干、第四腦室等重要結構，當小腦出血后梗阻性腦積水或占位效應壓迫腦干時，病情進展迅速，如得不到及時有效處理，可致呼吸、心跳驟停而死亡[4]。當小腦出血量超過10 mL、第四腦室受壓或完全閉塞、有明顯占位效應及顱內高壓、腦疝、合并明顯梗阻性腦積水患者應行外科手術治療[3]。手術方式有幕下開顱血腫清除術、立體定向血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、內鏡輔助下血腫清除術等[5]。幕下開顱血腫清除術因可迅速清除血腫、確切止血，故臨床一直應用廣泛，但手術時間長、創傷大、并發癥多、病死率高[6]，特別是老年人基礎疾病多、免疫功能差，手術并發癥顯著增加，特別是肺部感染，導致患者死亡率高，預后差[7]。本研究中，幕下開顱組采用傳統幕下開顱術清除血腫，術后肺部感染率高達79.4%，死亡率為32.4%，也證實了這一點，故對老年人高血壓小腦出血選擇采用傳統幕下開顱術應慎重。

表1 兩組患者術后24 h復查頭顱CT血腫清除情況比較[n(%)]

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

隨著鎖孔手術入路(也稱“微骨窗入路”)概念在臨床的逐步推廣，有作者用鎖孔技術處理顱后窩橋小腦角腫瘤等病變[8]，并做了相應的解剖學研究，取得較好效果。也有作者嘗試應用于小腦出血[9]，認為鎖孔手術入路有如下優點：①操作簡單，可縮短從皮膚切開到血腫清除的時間，及時緩解腦干受壓，有利于降低昏迷患者的病死率；②在顯微鏡下利用鎖孔的“門徑”效應可獲得清晰、明亮的腦深部視野，可完全清除血腫；③能直視血腫腔壁，確切止血；④進入第四腦室清除積血，恢復腦脊液的正常循環，可避免行腦室外引流；⑤術后組織解剖復位，避免小腦下垂、傷口腦脊液漏等并發癥；⑥鎖孔入路保留常規開顱的必需部分，切口和骨窗明顯縮小，手術創傷減小及時間縮短，減少大范圍腦暴露引起的潛在并發癥。本研究中，鎖孔入路組術后24 h復查頭顱CT顯示血腫清除良好，術后再出血率不高，與幕下開顱組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。說明顯微鏡下利用鎖孔的“門徑”效應可達到有效清除血腫、確切止血的效果。與傳統幕下開顱術相比，鎖孔入路治療老年高血壓小腦出血具有創傷小、時間短、術后并發癥少等優點，可明顯改善患者預后，值得臨床推廣和應用。