輕中度阿爾茨海默病患者安全隱患分析及家庭認知訓練的療效觀察

李藝華，陳玲，萬菲，徐瓊，王曉軒，劉波

阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)是一組多發(fā)于老年人，以中樞神經系統(tǒng)進行性退化為特征的疾病[1]，主要表現(xiàn)為認知功能損傷、精神和行為障礙、生活能力和肢體功能不可逆性下降。該病不僅嚴重影響老年患者的生活質量和主觀幸福感，還給整個家庭和社會帶來沉重的精神壓力和經濟負擔[2]。及時評估家庭護理中的安全隱患并防范意外事件，對提高AD患者的生活質量有重要的意義。本研究主要結合老年患者的生理特點和疾病進展情況，開展早期個性化的家庭認知綜合訓練，將護理延續(xù)到長期的家庭康復中，改善AD 患者的認知能力和生活質量，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象為2017年1月～2018年12月入住荊州市精神衛(wèi)生中心老年病房的患者。入選標準：符合ICD-10精神疾病分類與診斷標準中有關“輕中度阿爾茨海默病”的診斷標準；年齡65～80歲，性別不限；記憶障礙時間≥6個月；哈金斯基(Hachiski)缺血指數(shù)量表評分≤4分；取得患方(本人或監(jiān)護人)知情同意并簽署書面協(xié)議。排除標準:血管性癡呆；嚴重循環(huán)、泌尿、消化系統(tǒng)功能障礙、惡性腫瘤或其他器質性疾病；智力、聽力、視力等異常，影響認知功能等疾病；嚴重藥物不良反應；藥物或酒精依賴者。脫落標準：中途自行退出；嚴重并發(fā)癥或特殊生理變化；嚴重藥物不良反應；其他重大疾病；癥狀加重必須調整用藥方案。共收集病例54例，用隨機數(shù)字表法將患者分為2組，其中觀察組31例，對照組23例，2組患者年齡、性別、病程等資料經比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

1.2 方法 2組均給予系統(tǒng)的藥物治療，并對患者進行健康教育、人文關懷及常規(guī)護理。護理人員要經常查看患者，著重觀察伴隨軀體癥狀的患者，每日除了給他們監(jiān)測心率、呼吸、體溫、血壓之外，還應該觀察患者的飲食、睡眠，了解他們心理狀況和意識行為。2組患者入院后，仔細評估高危因素，制定應急預案做好安全護理，構建一個舒適安全的治療環(huán)境。嚴格遵守病房的巡視制度，及時發(fā)現(xiàn)患者不良情況。堅持送藥到口，觀察其服下。針對患者誤服、漏服或者多服等現(xiàn)象，避免將藥品一次性發(fā)放給患者，服藥后仔細檢查患者的手、水杯及口腔，確認服藥到肚。定期在門診或社區(qū)開展健康教育講座，提供咨詢、電話回訪以及網(wǎng)絡交流等形式的服務，分別在住院時、出院后、居家、激越行為等各個階段給予個性化的護理干預，保障患者的生活安全，提高患者的生活質量。

觀察組由2位專業(yè)的康復治療師對其進行3個月的系統(tǒng)性家庭認知功能訓練。第1階段是在住院期間，康復治療師在每周一、三、五的下午開展訓練，主要是對家屬進行家庭認知功能訓練的培訓和引導，每次治療患者結束后評價效果，總結患者生活能力改善的程度，分析未能改善的原因，每次培訓30min左右。第2階段是患者出院后，由家屬在家中按程序實施訓練，定期接受康復治療師的電話訪談和評估以及到醫(yī)院接受現(xiàn)場訪談和評估。主要為強化患者近事記憶力、計算力、定向力，提高運用大腦計算數(shù)字的能力和速度，改善智力，有效提高日常生活活動能力。

表1 入組前2組患者一般資料比較

1.3 評定標準 2組患者訓練前后進行以下評定。①不良事件發(fā)生情況：訓練期間評定2組患者跌傷及墜床、藥物中毒、自我傷害、燙傷、走失、窒息及其它意外事故的發(fā)生情況。②用世界衛(wèi)生組織生活質量量表(World Health Organization Quality of Life Scale，WHOQOL-BREF)來評定生活質量：此量表涉及26個條目，其中前2個條目是有關測試者對自身生存質量和健康狀況總的主觀感受評價，后24個條目涉及生理、心理、社會關系和環(huán)境4個領域，測試者根據(jù)近2周來的主觀感受評分，每個條目按程度由輕到重記1～5分，分別計算4個領域粗得分，量表總評分為主觀感受評分加上4個領域得分，滿分為100分，總分越高，說明生存質量越好。③用韋氏成人智力量表中國修訂版(The Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS-RC)評定患者的認知功能：分為言語量表(包括常識、類同、算術、理解、數(shù)字廣度、詞匯)和操作量表(數(shù)字符號、圖畫填充、木塊圖、圖片排列、圖形拼湊)2部分，共11個測驗項目，測試后將評分結果轉換為言語智商、操作智商和總智商分數(shù)，依據(jù)答題時間、反應速度和正確性評0～2分，各項目得分相加可得到言語量表分和操作量表，再將二者加權，便可得到全量表分，其中智商≤69為智商缺陷，70～89為邊緣狀態(tài)，90～109為正常狀態(tài)，≥110為高智商。測評者為2位主管醫(yī)師以上職稱人員，同時測查，2位評定者一致性Kappa值=0.97。

2 結果

訓練3個月后，觀察組完成29例，因發(fā)生嚴重軀體疾病脫落2例；對照組完成22例，因不能耐受藥物反應脫落1例，2組脫落情況差異比較無統(tǒng)計學意義。

2.1 不良事件發(fā)生情況比較 訓練后，2組發(fā)生的不良事件中，觀察組跌傷及墜床3(10.34%)、藥物中毒0例，自我傷害2(6.90%)，燙傷1(3.45%)，走失1(3.45%)，窒息2(6.90%)，其它意外事故3(10.34%)，對照組分別為4(18.18%)、1(4.55%)、6(27.27%)、2(9.09%)、9(40.91%)、1(4.55%)、7(31.82%)例。觀察組自我傷害、走失、其它意外事故發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

2.2 WHOQOL-BREF評分比較 訓練前2組WHOQOL-BREF量表各領域評分比較差異無統(tǒng)計學意義，訓練后，觀察組在生理領域、心理領域、社會關系領域較治療前明顯提高(P<0.05)，對照組在環(huán)境領域較治療前明顯提高(P<0.05)；訓練后觀察組在生理領域、心理領域、社會關系領域較對照組提高更為明顯(P<0.05)。見表2。

表2 訓練前后2組WHOQOL-BREF各領域評分比較 分，

與訓練前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

2.3 WAIS-RC量表評分比較 訓練前2組WAIS量表各個項目評分差異無統(tǒng)計學意義，訓練后2組WAIS-RC量表各個項目評分均較治療前明顯提高(P<0.05)。訓練后，觀察組WAIS-RC量表操作智商明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 WAIS-RC量表各項評分2組訓練前后比較 分，

與訓練前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

AD患者初始階段主要表現(xiàn)為認知功能下降，隨著病情的發(fā)展，患者多出現(xiàn)生活能力和肢體功能的不可逆性下降[3]，對患者的生活質量造成嚴重影響，同時給家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，在患者疾病的早期進行認知功能干預對其延緩病情發(fā)展有著重要的意義[4]。一方面，認知功能訓練通過言語刺激、行為引導和生活干預[5]，激活腦干的上行系統(tǒng)及邊緣系統(tǒng)，促進大腦皮質相互作用；另一方面，可以促進損傷組織逐漸修復[6]，直接或者間接地減輕認知功能障礙，改善記憶功能和知覺障礙，增強執(zhí)行能力[7]。

本研究顯示，通過護理人員的培訓和引導，主要強化患者的近事記憶力，增強對周圍熟悉物品的辨識能力，促進腦細胞運動，進一步提高大腦計算數(shù)字的速度和能力，改善邏輯推理的能力，總之讓大腦細胞處于運動狀態(tài)，鼓勵患者勤用腦、多用腦，發(fā)揮殘存大腦功能。訓練3個月后，觀察組WAIS量表操作智商明顯高于對照組，這與褚瑋等[8]研究報道一致。其次，將認知功能訓練納入家庭實施后，能明顯提高患者的生活質量。照料者可以在家中為患者提供連續(xù)、個性化的康復護理，以及必要的心理干預和情感支持[9]，提高其獨立自主的能力。患者與照料者的關系會影響照料者的護理信心，家庭關系親密程度增高能明顯改善患者的病情[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，在實施過程中培養(yǎng)照料者的認知訓練技能，讓他在實際操作過程中感受到療效，促使照料者樹立疾病康復的信心，從而為患者營造1個安全、積極、和富有溫情色彩的家庭氛圍，本研究與蔡慧敏等[11]報道相似，經過認知功能訓練，觀察組在心理和社會生存質量方面提高更為明顯(P<0.05)。并且，實施家庭認知訓練能明顯預防AD患者不良事件的發(fā)生。安全護理是認知行為訓練的保障,在訓練過程中我們實施安全健康教育，強化照料者對不良事件的預見能力。通過實戰(zhàn)訓練，照料者逐漸學會風險評估，評價患者的思維、行為、意識狀況[12]，提前采取防范措施，減少安全隱患的發(fā)生。本研究證實，觀察組在自我傷害、走失、其它意外事故方面顯著低于對照組。

總之，家庭認知功能訓練主要是發(fā)揮“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的聯(lián)動作用，使康復治療師深入患者家庭，及時了解患者所需并予以解決[13]。多關心體貼患者，使整個家庭提高對疾病的理性認識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高適應社會的能力。因此，合理化、個性化的認知訓練不僅可以給照顧者必要的心理支持和情感干預[14]，還能讓家屬掌握更多康復技能以增強對患者照顧的信心，從而提高患者的生活質量。