腦卒中后偏癱患者肢體痙攣的家庭康復治療

孔莉，林智

痙攣是腦卒中偏癱患者的常見癥狀和后遺癥之一[1-2]。偏癱所致的肢體運動功能障礙，是影響患者日常生活活動能力和生命質量的主要因素之一；而肌痙攣可引起關節攣縮和運動模式異常，加重患者運動功能障礙[3]。傳統的痙攣康復模式是以醫院內康復治療為主。這個模式有一些缺陷，妨礙了痙攣的持續康復治療，一旦患者回歸家庭，康復治療難以延續。本項研究通過觀察腦卒中偏癱患者肢體痙攣的家庭康復治療療效，從而證明在專業康復醫生的指導下家庭痙攣康復的模式是醫院康復治療的有效補充模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2015年12月本院神經內科收治且符合上述標準的腦卒中患者116例，入選標準：符合1995年中華醫學會全國第4次腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標準，并經頭顱CT和或MRI確診[4]；偏癱側肢體經改良Ashworth肌痙攣評定達到1級及以上[5]；年齡<80歲；簽署知情同意書。排除標準：出院后不能回歸家庭(需轉至其他病房入住的)，或者家屬沒有時間或不能配合康復訓練；合并有嚴重肝、腎、造血系統、內分泌系統等疾病及骨關節病；因精神障礙或嚴重癡呆不能配合訓練以及病情不穩定的患者。既往腦外傷遺留有上肢功能障礙者；其它因素造成的肢體功能障礙。按隨機數字表分為對照組(常規觀察組57)和觀察組(接受家庭觀察組59例)。研究過程中，對照組失訪4例，患者死亡(與康復治療無關)，觀察組失訪5例，其中1例死亡(與康復治療無關)，4例患者家屬不配合治療。將2組隨訪完整患者數據納入最終統計。2組患者所有基線資料經統計學分析比較，差異均無統計學意義，具有可比性，見表1。

1.2 方法 腦卒中患者準備入組的待病情穩定后，均給予常規神經內科藥物治療和早期康復治療。常規早期康復治療：主要為良肢位的擺放、患肢被動運動和感覺刺激、早期床上坐位平衡訓練等；使用神經促進技術，誘發肢體的隨意運動；盡早開始主動訓練，強調患者主動嘗試運動患肢；每天訓練45min，每周5d。患者每7d接受1次肌張力評估，一旦患者肌張力增高，偏癱側肢體經改良Ashworth肌痙攣評定達到Ⅰ級及以上，即按隨機數字表分為對照組(常規觀察組)和觀察組(接受家庭觀察組)，2組患者都開始使用抗痙攣藥物樞芬治療，劑量每天3次，每次1粒。患者出院前肌張力仍未明顯增高，不選入組。已入組患者出院后，2組患者仍然繼續使用抗痙攣藥物樞芬治療，劑量同上。對照組患者按照神經內科常規隨訪至入組后半年(對照組患者使用抗痙攣藥物，并在神經內科門診隨訪)。觀察組患者出院后在家中繼續進行長期的康復訓練，包括對家屬和患者進行必要的培訓，使其學會基本的抗痙攣康復訓練方法和原則；患者主要進行患側肢體單獨的或者在健側肢體協助下的康復訓練，包括牽張練習、肌力訓練、平衡訓練、步行訓練、作業治療，并進行ADL訓練；康復醫師或康復治療師每2周家訪1次，指導和調整康復訓練方案。家庭康復治療持續到入組后6個月。

1.3 評定標準 2組患者分別于入組前、入組后1個月、3個月和6個月進行評估。采用改良的Ashworth評定量表評定2組患者的痙攣程度(分為0～Ⅳ級，分別記為0～5分)；采用簡式Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)評定2組患者的運動功能(總運動積分，總分100分)[6]；采用改良的Barthel指數(modified Barthel index，MBI)評定2組患者的日常生活活動能力(滿分100分)[7]。所有評估均由1位受專業培訓的康復醫師于雙盲狀態下進行。

2 結果

入組前及入組1個月后，2組患者的Ashworth痙攣量表分級評分、FMA及MBI評分，組間及組內比較差異均無統計學意義。對照組患者在入組后3、6個月，Ashworth痙攣量表分級、FMA評分及MBI評分與入組前比較均明顯提高(P<0.05)。觀察組患者在入組后3個月，Ashworth痙攣量表分級與入組前比較明顯提高(P<0.05)，達到高峰，在入組后6個月，Ashworth痙攣量表分級又降低，但與入組前比較差異無統計學意義。觀察組患者在入組后3及6個月，FMA及MBI評分較入組前明顯提高(P<0.01)。入組后3及6個月后，2組患者的Ashworth痙攣量表分級評分、FMA及MBI評分比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后Ashworth痙攣量表分級和FMA、MBI評分比較

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組同時間點比較，cP<0.01

3 討論

腦卒中后由于中樞性運動抑制失調，使α運動神經元和γ運動神經相互抑制、相互作用失調，造成γ運動神經元占優勢。上運動神經元受損，下行抑制信號減弱，下運動神經元過度興奮，導致骨骼肌張力增高，運動困難，尤其是在進行快速牽伸時尤為明顯。臨床上出現以上肢屈肌和下肢伸肌為主的肌張力增高，形成偏癱特有的痙攣模式，并且妨礙上下肢的運動和日常生活活動能力。不正確的康復訓練和不進行康復訓練均可導致痙攣進一步加重，所以要提高患者家屬及臨床醫生的康復意識[8-11]。

表1 入組時2組患者一般資料比較

抗痙攣的藥物能減輕肌張力增高的癥狀，但是不能直接改善運動障礙[12-15]。近年來的一些臨床研究證實對于腦卒中后的肢體痙攣進行正規的持續一段時間的康復訓練和物理治療是能改善患者的痙攣程度的[16-19]。但是由于患者出院后，大部分患者的康復訓練就停止了，所以肢體痙攣的康復通常不能持續下去。

本項研究中，對照組患者出院后只使用抗痙攣藥物改善痙攣，而觀察組出院后在抗痙攣藥物使用的同時，堅持家庭抗痙攣康復訓練，雖然抗痙攣康復不能徹底阻止肌張力的進一步增高，但是，觀察組患者的痙攣上升程度和對照組相比較輕，并且在一段時間的康復訓練后，痙攣程度比入組后3個月有所減輕。在入組3個月以后，觀察組的患者的痙攣等級與對照組比較已經有了比較顯著的改善，差異具有統計學意義；并且觀察組患者的肢體的運動能力和日常生活活動能力在入組后3個月和6個月后也較對照組有較顯著的改善，差異具有統計學意義。本實驗說明，在康復醫師或治療師的指導下，患者出院后在服用抗痙攣藥物的同時堅持抗痙攣康復訓練是切實有效的，比單獨服用抗痙攣藥物能更好地改善肌張力的增高，更好地改善了患者的肢體運動功能和日常生活活動能力。

抗肢體痙攣康復訓練需要照顧者的共同參與，照顧者在腦卒中患者康復中的能起到重要作用。他們照顧患者的基本生活和協助進行康復訓練。本項研究結果證實了患者在家庭中進行抗痙攣康復訓練，彌補了了傳統模式的缺陷，不需長期住院，不需花費大量經費，不需治療師一對一進行訓練，且又能保證患者長期、有質量的進行康復治療。從而證明腦卒中偏癱痙攣患者家庭康復治療模式是1種患者依從性高、成本低、效益大、患者和家屬均負擔得起的有效模式。該模式能作為住院康復治療的有效補充，我們在以后的康復工作中可以對家庭康復治療模式加以推廣。