調Q 激光聯合PRP 治療黃褐斑臨床療效觀察

彭國凱，宋繼權

（武漢大學中南醫院皮膚科，湖北 武漢，430071）

黃褐斑(chloasma、melasma) 是好發于女性，面部淡褐色或咖啡色對稱分布的色素斑[1]。傳統觀念將黃褐斑分為表皮型和真皮型。本病目前還沒有完全滿意的治療方法，在工作中、生活上，給患者帶來了很大困擾[2,3]。臨床上調Q激光廣泛用于黃褐斑的治療，尤其對色素型及色素優勢型黃褐斑療效顯著。但目前存在著復發率偏高問題，臨床上常聯用至少一種外用或內服藥物以降低復發率[4,5]。臨床上我們發現，采用調Q聯合PRP治療黃褐斑比外用醌及谷胱甘肽口服療效更顯著。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取90例2018年6月-2019年6月就診于我院皮膚科門診的黃褐斑患者，納入標準:①符合黃褐斑臨床診斷標準[6]。②排除合并器質性疾病，包括心、肺、肝、腎等。③排除精神異常、妊娠。④能長期堅持治療者。排除標準:①3個月內接受過激光、果酸、光子等治療。②面部合并有其他色素增加性皮膚病，如雀斑、太田痣、瑞爾黑變病等。③長期使用激素、祛斑藥物。④光敏感患者。告知患者本研究的目的及相關風險，患者簽署知情同意書。按照隨機數字表法分為觀聯合組、外涂組、口服組各30例。其中外涂組男7例，女 23例，年齡 31～49歲，平均（39.8±4.6）歲;口服組男9例，女 21 例，年齡 31～51 歲，平均 41.3±5.2歲;聯合組男10例，女20例，年齡29～52歲，平均 43.6±7.2 歲皮疹主要分布在面頰、額頭、鼻周，斑塊顏色深淺不一，形狀不規則。各組的性別、年齡、皮疹分布及面積差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組具有可比性。

1.2 藥物及治療儀器

①氫醌(廣東人人康藥業有限公司，規格:10g:0.2g;主要成分:氫醌;批準文號:國藥準字 H20040088，每天早晚各一次，適量外用斑處);②調Q激光 (美國康奧 MedliteC3 (Nd:YAG)，波長1064nm，能量1.6J/cm2 -3.4J/cm2，光斑6nm -8nm，脈寬3-7ns，頻率為10HZ，電壓220V)③谷胱甘肽200mgx36片/盒，重慶藥友制藥公司，國藥準字 H20050667。

1.3 方 法

PRP制備使用瑞士RegenLab公司的Regen ACRC(Regen PRP)套裝，根據該套裝產品說明書相關規范操作制備PRP：①連接蝴蝶針頭與相匹配的采血轉換器，靜脈穿刺后，將THT真空采血管套入轉換器進行采血，將THT真空采血管輕輕倒置搖勻；②離心機（批號：Micro 17，賽默飛世爾科技）將收集全血的制備管放入離心機，注意平衡放置，設置3100rpm速度離心10min；③離心后，血液中的不同細胞成分在制備管中分離出來，輕輕倒置制備管，使細胞濃縮物懸浮于血漿中，每根制備管大約可獲得4ml PRP。

調Q激光 取1064nm處激光進行治療，由于黑色素對激光能量的強烈吸收，會產生較強的色素爆裂并伴隨強聲響，少數角質層較薄的人容易出現滲血點，屬于組織的正常反應。術后一至三天內，禁止在出血處描眉、水洗、觸摸等以免引起感染，應注意防曬，以免色素沉著。

聯合組:采用調Q 1064nm激光治療，同時予以PRP治療。一個月為三個療程，總共三個療程；

外涂組:氫醌乳膏治療，每天早晚各一次，一個月為一個療程，總共三個療程；

口服組：口服谷胱甘肽片治療每日 3 次，每次 400 mg，一個月為一個療程，總共三個療程。

納入組前，充分告知患者注意事項及可能存在的風險，并做試驗性治療，觀察治療區域皮膚是否存在不良反應。對患者患處進行拍照，并存檔，用于做VISIA分析，以備前后對照觀察療效。治療后均予可復美膠原貼面膜冷敷面部20分鐘；口服維生素C和維生素 E，半年內注意防曬，外出時用SPF≥30的防曬霜。

1.4 療效判定

（1）醫師評價:療效判定標準參考中國黃褐斑治療專家共識(2015)，由本科室4名醫生參與目測評估[3]。具體療效標準[4]：

治愈：色斑消退面積＞90%，顏色基本消失

顯效：色斑消退面積＞60%，顏色明顯變淡

好轉：色斑消退面積＞30%，顏色變淡

無效：色斑消退面積＜30%，顏色無明顯變化

(2) 客觀評價:VISIA 圖像分析，采用了白光、紫外光、橫截面偏振光等光源對患者皮膚斑點、皺紋、紋理、毛孔、紫外線色斑、紫質進行了量化分析。

1.5 統計分析

數據采用 SPSS 20進行統計分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t 檢驗或秩和檢驗，P＜ 0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較

具體見表1

2.2 皮膚色斑變化率

皮膚色斑變化率絕對值是自動生成的值，相對值是治療前與前一次絕對值之差，相對比率為相對值與絕對值之比。三組患者皮膚色斑變化率絕對值、相對值、相對比例具體見表 2

2.3 不良反應

三組患者中有13例在治療中出現皮膚輕度刺痛，皮膚輕度紅斑，予冰敷等對癥處理后逐漸消退；出現少量紅色丘疹者2例，后證實原因為皮膚過感，給予抗敏等處理后消退。未出現瘢痕或者感染。

表1 三組患者療效比較

圖1 三組患者治療前后效果圖

表2 三組患者治療前后皮膚色斑變化率比較（ ）

表2 三組患者治療前后皮膚色斑變化率比較（ ）

注：治療前三組患者皮膚色斑變化率絕對分值、相對分值、相對比例無明顯差異（P ＞0.05）；治療后三組患者皮膚色斑變化率絕對分值、相對分值均較治療前明顯下降，相對比例顯著升高（P ＜0.05）；三組間比較，口服組優于外涂組，聯合組優于口服組、外涂組（P＜0.05），具有顯著差異。

3 討論

黃褐斑為慢性黃褐色色素沉著性皮膚疾病，多現于額部、顴部、口周等，為不規則棕色、淺灰棕色色素沉著斑，多見于中青年女性，其病因復雜，與紫外線、內分泌和化妝品等誘發因素有關，且致病機制仍不明確，嚴重影響患者的心理健康及生活質量[7]。因此，加強對黃褐斑的臨床療效研究具有重要的臨床和社會意義。

本課題組成員長期從事臨床皮膚科疾病的研究，通過搜集臨床治療資料，針對黃褐斑的全身治療常用藥物主要有清除自由基、抗氧化、抗紫外線為主而抑制黑素的形成[8,9]。局部療法是現今較為常用的療法，較全身療法患者依從性高，易于操作，如使用氫醌，其作用機理是抑制酪氨酸轉化來減少黑素的生成并能促進黑素的降解，但作用不穩定，刺激性較強，而長期使用較高濃度（≥4%）可致衛星狀色素沉著和局部褐黃病的副作用[10]。其他治療多采用低沸點介質：如液氧、液氮、液氫等治療黃褐斑，一般無不良反應，患者能耐受；國內已有應用皮膚微生態制劑的健膚霜（主要含無毒株表皮葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌及其代謝產物如谷胱氨酸，賴氨酸等）治療有效的報道；微晶換膚治療：其原理是微晶體沖擊表皮，使其脫落后自愈產生新表皮[11,12]。

由于黃褐斑是皮膚科常見的損容性皮膚病，其形成原因復雜及不明確，處理起來比較棘手，且療效欠佳。研究表明，黃褐斑存在復雜組織學特征，理想的治療方法應該能干預多種因素，而激光具有選擇性光熱作用特性，現今普遍用于黃褐斑的臨床治療。Q開關1064nmNd：YAG激光有選擇性光熱解功能，能破壞黑色素，但不會損傷表皮，甚至可以滲透到皮膚真皮層，從而使黑色體與周圍組織形成溫度差，從而破壞黑色體，而又不損傷周圍組織，但也存在不少不良反應，比如色素顏色加深、色素減退，病情復發[13,14]，富血小板血漿（PRP）是將自體全血離心后得到的血小板濃縮物，血小板經激活后可釋放PDGF、TGF-β、VEGF、bFGF等多種生長因子，深入整個皮膚組織，調整皮膚全層結構，修復受損的皮膚組織，促進肌膚微循環的建立，從而加速新陳代謝，全面改善膚質和膚色，提升肌膚狀態，并結合其抑菌抗炎作用，從而有效改善色素沉著、紅斑以及黃褐斑等多種色斑，令原本暗淡肌膚更加白皙細膩[15]。

本課題組成員長期從事黃褐斑的臨床防治工作，實踐表明，根據患者的皮損情況和誘因，采取聯合療法更能有效遏制黃褐斑的進展及復發。因此，本研究旨在選用Q開關1064nm激光聯合PRP水光注射，通過觀察比較治療前后臨床療效及皮膚色斑變化率，評價調Q聯合PRP治療黃褐斑的療效及其價值。本研究發現，調Q聯合PRP治療面部黃褐斑治療總有效率高于的口服谷胱甘肽、外用氫醌，而且可更好地恢復患者斑點、皺紋、毛孔、紫外線色斑情況，起效快，未出現明顯副作用。研究表明，調Q聯合PRP療法對黃褐斑患者療效確切，安全性高。黃褐斑目前激光不能長期維持治療，且單一治療效果欠佳，不良反應明顯，因此聯合治療是有必要的。綜上所述，采用調Q激光聯合PRP治療面部黃褐斑具有顯著療效，值得推廣和應用。