強脈沖光治療頑固性馬拉色菌毛囊炎— 一種有效的治療選擇

鄭秀芬，王瑞華

（南方醫科大學順德醫院皮膚科，廣東 佛山，528308）

馬拉色菌毛囊炎(MF)是年輕人和中年人的常見病，是馬拉色菌感染引起的一種炎癥性疾病[1]。其最常見于生活在潮濕和炎熱條件下的患者和免疫功能低下的患者。它通常對抗真菌藥物有很好的反應[2]。一般，局部抗真菌藥物，如酮康唑，咪康唑，克霉唑和特比萘芬，是治療馬拉色菌毛囊炎的首選藥物。全身抗真菌治療，如氟康唑和伊曲康唑，可能比局部治療更有效，主要用于廣泛或難治性病變[1]。然而，一些患者拒絕或不能口服抗真菌藥物，因為它們的不良反應，包括胃腸道反應和肝毒性。最近，抗真菌藥物的耐藥性在不斷地增加了。因此，需要對MF尋找替代療法，特別是一些頑固性患者。眾所周知，馬拉色菌毛囊炎(MF)是由皮膚上的馬拉色菌物種引起的[3]。治療的目的是有效地抑制馬拉色菌的繁殖，而不是完全消滅它。因此，增加抗真菌藥物的劑量或將抗真菌治療作為預防MF復發的必要維持療法并不推薦的。近年來，有報道強調了光療對馬拉色菌毛囊炎的維持治療和復發預防的潛力[4，5]。最近，越來越多的證據表明強脈沖光在治療炎癥性皮膚病中的有效性，包括痤瘡，酒渣鼻，毛樣囊腫，化膿性汗腺炎等[6]。因此，IPL可能是MF的另一種治療選擇，因為它具有抗菌和抗炎作用。

1 材料與方法

IPL420 nm用于治療2013-2018年間確診為頑固性MF的患者。MF的診斷基于特征性臨床表現和直接鏡檢結果。本研究納入15例頑固性MF患者，為因肝毒性問題拒絕口服藥物或不能口服抗真菌藥物或妊娠準備(匯總于表1)；他們的年齡從15歲到46歲不等。在治療前，患者被要求停止使用任何抗生素至少兩周。在每次治療前后，為所有患者拍攝數碼照片(數碼相機，佳能，東京，日本，EOS 60D)。IPL治療每周一次，共進行3次。使用IPL(Profile，America，Sciton)系統進行治療，參數為：波長420-1200 nm，光斑尺寸15×45 mm，單脈沖模式，脈寬150ms，平均能量為4-7J/cm～2，重復一次。在第一次就診和每次治療時，由兩位皮膚科醫生通過比較照片進行病變計數(計算丘疹和膿皰的數量)。客觀上丘疹和膿皰的總體改善分為四個等級：痊愈，顯效，有效和無效。治愈后皮損完全消失，無新發病灶出現，真菌鏡檢陰性；無效＜30%；有效30-70%；顯效＞70%。有效率=痊愈和顯效的總和。

2 結果

共15例患者(男12例，女3例)入選本研究(表1)，平均年齡22.4歲(15-46歲)。1例患者在第一次治療后因工作問題而退出。臨床療效的整體評估結果如表2所示。經過三次IPL420 nm治療后，4名患者的炎性病變完全減少，6名患者明顯改善，3名患者略有改善，總有效率為71.4%。在IPL治療過程中，所有患者均感到輕微疼痛，但未出現灼傷；除1例在24小時內消失的暫時性輕度紅斑外，未觀察到其他明顯的副作用。目前馬拉色菌毛囊炎的復發不能通過治療完全解決。4例治愈患者隨訪3個月，無復發。3例顯著改善的患者均有不同程度的復發，在隨訪過程中，根據記錄的治療參數劑量，照射1-2次后丘疹和膿皰完全消退。

圖1.患者1 治療前3次IPL420治療后

圖2.患者2 治療前3次IPL420治療后

表2 不良反應率比較[n(%)]

表2.IPL 治療MF 的臨床療效 [例(%)]

3 討 論

MF是由皮膚常駐馬拉色菌引起的，好發于面部、頸部、胸部、上臂、背部、腹部。[1，3]馬拉色菌種是條件致病菌，在某些條件下，如高溫生活環境、油膩的皮膚、出汗和免疫功能低下狀態，引起發病[7]。MF的代表性治療是唑類抗真菌藥物(酮康唑，伊曲康唑，氟康唑等)治療，MF通常對這些抗真菌藥物反應良好。Suzuki·C發現，這種治療對所有使用局部或全身抗真菌藥物的MF都是“有效的”。但局部抗真菌藥組的平均改善時間為27±16天，全身抗真菌藥組的平均改善時間為（14±4）天[8]。局部抗真菌藥物是MF的首選治療方案。·系統抗真菌治療主要用于廣泛或難治性病變。然而，上述治療的一個主要限制，是疾病發作和馬拉色菌對抗真菌藥物日益增加的耐藥性[2]。此外，一些患者拒絕或不能服用口服抗真菌藥物，因為它們的不良反應包括胃腸反應和肝毒性等。例如，在我們的15例患者中，有3名女性因準備懷孕而拒絕任何藥物。另有3名患者口服抗真菌藥物治療療效不佳，此外，7名接受局部抗真菌藥物治療但改善不佳的乙肝患者，由于擔心肝毒性而拒絕口服抗真菌藥物(表1)。

眾所周知，MF是由皮膚駐留的馬拉色菌細胞引起的[1]，治療的目的是有效地抑制馬拉色菌的繁殖，而不是完全消除它。因此，不建議不斷增加抗真菌藥物的劑量，或將抗真菌治療作為預防復發的必要維持療法。近年來，有報道強調光療對真菌性疾病有效，副作用很少。Lee等[4]報道了單獨使用MAL-PDT(光敏劑，MAL)治療MF，發現療效顯著。Hyun等[5]還發現不同波長(370-630 nm)的LED光能有效抑制馬拉色菌的生長。另外，沒有添加外源光敏化劑的寬帶可見光被發現對假絲酵母菌的質膜和線粒體產生氧依賴的致死效應[9]。這一機制尚不完全清楚；它們可能通過激活內源性卟啉和/或啟動ROS的產生來破壞菌毛單位而發揮作用。這一發現表明對淺表皮膚真菌性疾病使用光療是有益的。最近，IPL因可激發ROS增加，從而產生殺菌和消炎作用，已被廣泛用于治療范圍越來越廣的皮膚病，包括尋常型痤瘡、毛細血管擴張癥、晶狀體疾病、酒渣鼻、皮脂腺增生、淺表基底細胞癌等。此外，體外實驗，我們發現IPL420能顯著誘導ROS的產生，引起氧化應激，抑制體外紅色癬菌的生長和致病性[1,9]。幸運的是，在我們的臨床中，經過三次IPL420 nm治療后，4例患者的丘疹和膿皰完全減少，6例患者明顯改善，總有效率為71.4%。

IPL420 nm 治療患者的確切機制尚不清楚。馬拉色菌細胞存在于角質層和皮拉爾濾泡中，可以利用自身的脂肪酶和磷脂酶將甘油三酯水解成脂肪酸。這會導致碎片(如脂肪酸和粘蛋白)的積累，從而導致毛囊的增殖和阻塞[6,7]。馬拉色菌也可以損害皮膚的屏障功能，馬拉色菌的脂肪酶和磷脂酶可以刺激免疫系統。丹尼爾發現，角質形成細胞經馬拉色菌細胞刺激后可產生促炎因子(如IL-1α，IL-6，IL-8)。因此，我們有理由假設暴露于IPL420后，活性氧物種(ROS)的產生主要損害線粒體，引起其他細胞質結構的額外改變，并減少促炎白細胞介素(TNF-α，MMP2和TGF-β)的產生，從而產生治療作用[10]。IPL420 nm比外用抗真菌藥更快見效，改善所需的平均時間為(27±16)天[8]。此外，IPL420 nm顯示出比外用抗真菌霜更方便，因為它每周只需一次，并且沒有明顯的毒副作用。雖然結果似乎令人鼓舞，可以為MF提供一種容易獲得的治療方案，但我們需要更多的臨床經驗來觀察長期隨訪的療效。

4 結 論

我們首次證明，IPL能夠有效地治療MF而沒有顯著的不良事件。除MF外，馬拉色菌還與牛皮癬、花斑癬、頭皮屑、脂溢性皮炎等相關，值得研究IPL對此類疾病的治療。