改良Nagata 耳再造法在先天性小耳畸形患者中的美學臨床應用研究

劉曉峰，周同葵，鞏夢童，趙莉娜，趙 蘭

（東南大學附屬徐州市中心醫院，江蘇 徐州，221009）

耳廓是人體擁有三維立體結構最為精致的體表小器官，解剖結構十分復雜。其復雜性不僅體現在耳與頭顱三維位置關系方面，更體現在外耳輪廓結構的復雜和精致。所以，全耳再造是一項具有挑戰性的工作。其中自體肋軟骨耳支架的雕刻，特別是15個亞單位的在耳支架耳廓復合體中的表現對于再造耳接近健側耳尤其重要。自2012年3月到2017年12月我科采用改良Nagata法對29例小耳畸形的患者進行耳再造術，術后再造耳逼真，并發癥少，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究搜集了我科2012年3月到2017年12月29例小耳畸形的患者的臨床資料，年齡在6歲到45歲，平均年齡10歲，其中男性18例,女性11例，單側畸形25例，雙側畸形4例，33個畸形耳中臘腸型17耳，耳甲腔型14耳，耳垂型2耳。隨訪時間6月到60月，平均隨訪一年。

1.2 手術方法

術前切口設計與耳部皮下腔隙的形成：術前以健側耳用X光片做患側耳模。標記患側穿過眉和鼻基底的兩條平行線之間。耳廓長軸于垂線交角約15度。標記耳輪角最前緣的位點，健側耳膜埋置皮下的范圍。按照Nagata法切口設計，如圖示1[1]。切口設計為前U形后W形，將殘耳下部分轉位形成正常位置耳垂，在殘耳處設計皮下蒂（S）保證殘耳末端良好血供[2]。見圖1.

肋軟骨的采集及雕刻：從第6、第7肋軟骨聯合處到底第8肋骨軟硬交界處做一斜形切口長約5—7cm，切口距肋骨角2-3cm為宜。依次切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌全層，顯露肋軟骨。剝離肋軟骨膜，將健側耳模置于第6、7肋軟骨聯合處及第7肋，確定6、7肋軟骨切取的范圍，保留第6肋軟骨聯合處的殘余部分與胸骨相連，防止胸骨塌陷。

耳支架雕刻方法:1對耳輪:第七肋殘余軟骨雕刻形成對耳輪及對耳輪上下腳復合體。底板厚，＞5mm，底板上雕刻對耳輪[3]。2外耳輪:2a第8肋軟骨長寬足夠，常規雕刻形成外耳輪。2b第8肋粗短，底板軟骨厚度＞5mm，第8肋軟骨雕刻形成外耳輪上部，不足部分在底板下部外側緣雕刻形成外耳輪延長部。2c第8肋粗短，底板軟骨厚度＜5mm，用殘余軟骨或第9肋軟骨拼接形成外耳輪的延長部[4]。3底板 第6，7肋軟骨與聯合部分形成底板[5]。4耳屏殘余肋軟骨形成耳屏和對耳屏復合體，底部添加殘余肋軟骨以增加耳屏高度及耳甲腔的深度。

耳支架的固定

圖1 上左：耳屏、對耳屏的前面皮瓣皮膚切口為U 形（a 為U 形末端，b 為殘余組織最低點）上右：耳后W 形切口的外形，S 為保留的皮下蒂。下左：支架上部被耳后皮瓣覆蓋。下右：支架的下部被耳前轉移皮瓣覆蓋。

將雕刻好的耳支架植入帶有皮下蒂的腔隙。殘余肋骨連接底板耳輪角與耳屏之間，起穩定支架的作用，若軟骨不夠，可用縫線固定[6]。耳廓處3-0可吸收線固定，防止因支架懸空，表面皮膚張力過大，出現支架外露。

2 結果

29例33耳患者經6個月～5年隨訪，平均隨訪1年，對于再造耳廓的耳輪，對耳輪及對耳輪上下腳，三角窩亞單位等再現表示滿意。其中，早期1例 患者在 I期耳再造術后位于對耳屏處的皮膚發生壞死，通過局部皮瓣的轉 移成功覆蓋，因耳屏軟骨部分吸收，耳屏亞單位結構不明顯。1例患者耳輪處皮膚壞死，疑因外耳輪過高所致，給予顳淺筋膜瓣覆蓋后植皮，創面愈合，但軟骨部分吸收，耳輪亞單位結構不明顯。

典型病例男，6歲，右側先天性小耳畸形，臘腸型。2016年7月行一期自體肋軟骨耳廓成形術，2017年7月行二期顱耳角成形術。下圖為耳廓再造前后對比照片：再造耳廓亞單位結構清晰，見圖2，3。

圖2 術前

圖3 術后10個月

3 討論

耳郭再造是具挑戰性的手術，存在著兩個層面的意思：一個層面是外科意義上的，另一個層面是美學意義上的，兩者相互依存。

耳再造可分為自體肋軟骨耳再造和Medpor(多孔聚乙烯）耳支架再造耳郭。自體肋軟骨是最常使用的方法?，F代全耳再造開始于1959年Tanzer 耳廓四期再造術，經Brent Ⅳ期耳廓再造術，由日本的Nagata將手術過程縮短為Ⅱ，Nagata法的優點在于歷時時間短，耳廓雕刻比較精細。更容易出現皮瓣壞死、支架外露及胸廓畸形。Firmin采用不留蒂的二期耳廓再造。美國南加州大學 Reinisch醫師更多采用Medpor進行耳再造術。雖然采用Medpor(多孔聚乙烯）耳支架再造耳郭可以更早施行再造耳手術，但人工材料具有一定排斥性且需要用顳頂筋膜加植皮覆蓋耳支架，支架外露率高，失敗風險大。所以自體肋軟骨還是首選耳再造材料。Nagata法分兩期，nagata法一期相當于brent法前三期。1993年，Nagata法的出現除了耳輪、耳輪腳、對耳輪和耳甲腔的亞單位表現出來，還表現耳屏和耳屏間切跡。Nagata法構建三層軟骨支架，最底層為耳甲艇和耳甲腔，中間層為對耳輪角、三角窩和耳周，上層為耳輪、對耳輪、耳屏、和對耳屏。為了解決乳突區皮膚不夠的問題，Neumann在1957年首次報道了擴張器全耳再造。手術分三期。2000年，韓國Park提出了筋膜下雙層組織擴張法進行全耳再造。

我科采用改良Nagata法制作支架時有以下優點。①肋軟骨的采取：根據耳片切除第6、7肋軟骨聯合至軟硬交界部位。我們的方法可減少肋骨采集量，減少肋骨塌陷的可能性，保留軟骨膜也利于供區軟骨再生[7]。②注重支架凸顯性：在臘腸型及耳垂型小耳畸形的患者中，重建耳屏結構，必要時在耳屏下加墊一塊“V”形凹槽軟骨塊，通過增加增加耳屏高度的方法來加深耳甲腔的深度。③負壓引流持續性：分別耳甲腔耳、舟狀窩處放置負壓裝置。既可防止血腫形成，又可使皮膚與支架貼合緊密。我們的經驗是維持3d 的負壓可使皮瓣與支架完全愈合，展現最好的立體效果。④耳支架下端和耳垂銜接：第八肋制成的耳輪的末端要足夠的粗度及長度插入耳垂，防止后期出現臺階。如果第八肋的不夠粗長，可以采用殘余拼接延長。⑤采用個性化的方法雕刻自體肋軟骨。對于肋骨厚度＞5cm，直接雕刻對耳輪。對于兒童患者軟骨厚度＜cm，用7肋殘余軟骨雕刻“Y”形軟骨條固定于對耳輪及上下腳的位置；對于第6肋軟骨、第7肋軟骨聯合部分離的患者，，需要在加“Y”軟骨條，以防止聯合處的凹陷切跡。⑥Nagata法夸張的雕刻方法，給人以再造耳形態浮雕化，提出了自然耳廓形態理念。通過雕刻“Y”形對耳輪復合體，加寬對耳輪上腳的寬度，對耳輪下腳寬度上上角的1/3左右，并在底板上挖凹槽，使得復合體與底板銜接過度自然。⑦強調耳支架穩定，軟骨量充足的患者，通過一條軟骨固定于耳屏與耳輪腳底板之間，使得“C”耳支架變成閉合性結構，當軟骨量不足時，用編織線固定耳屏與耳輪腳處。使得耳支架穩定。避免遠期耳支架變的拉長變窄⑧在整形外科權威雜志上首次提出被國際認可的耳再造標準。A、從不同角度看，再造耳形態、大小、軸向、位置與健側耳對稱。顱耳角穩定持久相似度高。B、再造耳需復制10個以上的解剖標志。C、切取肋軟骨后，耳廓無畸形或輕度畸形。D、患者、患者家屬、醫生中至少有兩個對耳再造滿意。⑨對于軟骨量不足的患者，二期可采用羥基磷灰石生物材料，做支撐支架，減少胸廓畸形的發生[8-9]。

我科采用改良Nagata全耳再造術,具有具有并發癥少，再造耳解剖結構清晰和手術次數少等優點，是一種適合東方人種的全耳再造方法，值得推廣。