良性前列腺增生患者行經尿道手術后發生尿道狹窄的危險因素分析

王仕欽 黃衛 黃輝虎 卓進盛海南省中醫院外科570203海口

BPH是老年男性常見和多發的泌尿外科疾病，同時也是導致男性尿路癥狀的常見原因。隨著人口老齡化的加劇，BPH發生率逐年上升，嚴重影響患者生活質量［1］。外科手術是BPH的主要治療方法，其中TURP為國際公認的BPH標準術式，具有適應證廣、創傷小、恢復快以及療效確切等優勢［2-3］。臨床研究發現，TURP術后并發癥發生率較高，以尿道狹窄（urethral stricture，US）最為常見，尤其對高齡及心血管疾病患者的發生風險更高［4］。近年來，雙極等離子電切術（plasma kinetic resection of the prostate，PKRP）的應用和發展，不僅提高了臨床治療效果，同時也極大降低了手術風險［5］。去們將兩種術式在治療BPH方面的效果進行比較并總結術后發生US的相關影響因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年1月－2018年1月本院接受手術治療的BPH患者臨床資料，納入標準：①經病理學檢查確診為BPH患者［6］；②符合手術適應證，自愿接受手術治療，依從性良好；③病理資料完整；④術后4～7 d移除導尿管，移除后排尿通暢、尿線粗且射程遠。排除標準：①術前尿路畸形患者及移除導尿管時存在尿道狹窄癥狀患者；②既往接受前列腺或經尿道手術者；③臨床資料不完整或隨訪失聯者。

經分析后共篩選出237例符合上述標準患者納入研究，根據手術方式不同分為TURP組和PKRP組。TURP組患者年齡43～76歲，平均（67.23±5.29）歲 ；病 程 2～9年 ，平 均（3.85±2.57）年 ；IPSS 評 分 20～26分 ，平 均（22.56±1.57）分。PKRP組患者年齡42～77歲，平均（67.35±5.33）歲 ；病 程 2～8年 ，平 均（3.81±2.49）年 ；IPSS評 分 20～26分 ，平 均（22.53±1.49）分。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

US診斷：術后半年進行隨訪觀察，主訴術后尿線變細、排尿困難等尿路狹窄癥狀者，行尿流動力學檢測；高度懷疑尿路狹窄者行逆尿路造影及排泄性膀胱尿路造影，以確定狹窄部位和狹窄程度。

尿路感染診斷：術后1個月內患者出現發熱、尿急、尿痛或腰背疼痛等癥狀，尿常規檢測白細胞升高、尿液細菌培養陽性［7］。

1.3 手術方法

1.3.1 手術設備 TURP采用德國Wolf電切系統，F26電切鏡外鞘，電切功率為140 W，電凝功率60 W；PKRP采用Olympus雙極等離子電切系統，F24電鏡外鞘，電切功率為280 W，電凝功率60 W。

1.3.2 手術步驟 采取腰硬聯合麻醉，取截石位，常規消毒鋪巾。采用液體石蠟潤滑電切鏡鏡鞘，由尿道置入電切鏡，尋找并標記切除位置，切斷5點及7點動脈血供至包膜，然后切除前列腺中葉，在12點處切溝，沿著包膜切除左右側葉，小心處理精阜周圍腺體。術后常規留置F22氣囊尿管，并注入30～40 mL生理鹽水沖洗膀胱。

1.4 研究方法

查閱患者病歷，對比入院情況及手術資料。統計患者年齡、病程、術前膀胱結石、糖尿病、高血壓、術前尿道感染、抗生素使用情況、手術時間、手術方式、術后尿道感染和尿管留置時間等信息。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術資料比較

兩組患者均順利完成手術，其中PKRP組患者手術時間、尿管留置時間、住院時間以及術后尿道狹窄發生率均小于TURP組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組前列腺體積比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組手術資料比較

2.2 術后US發生情況

術后隨訪半年，237例BPH患者中19例術后US，發生率為8.02%。其中前尿道狹窄患者14例（73.68%），包括尿道外口損傷2例，海綿體損傷5例和球部損傷7例；后尿道狹窄患者5例（26.32%），均為前列腺部損傷；狹窄長度5～8 mm患者16例（84.21%），狹窄長度8～10 mm患者3例（15.79%）。所有患者術后定期接受尿道擴張治療，排尿情況均明顯好轉。

2.3 術后發生US的單因素分析

對可能導致US的11項因素進行單因素分析，其中患者病程、術前尿路感染、手術方式、手術時間、術后尿道感染及尿管留置時間與術后US的發生有關（P＜0.05），而患者年齡、術前膀胱結石、術前糖尿病、術前高血壓和術前使用抗生素情況與術后US的發生無關（P＞0.05），詳見表2。

2.4 Logistic回歸分析變量和賦值

對單因素分析中具有顯著差異的相關危險因素進行賦值量化，見表3。

2.5 Logistic回歸分析

以術后是否發生US為因變量，以單因素分析具有顯著差異的危險因素設為自變量進行Logistic回歸分析。結果顯示，術前尿路感染、手術方式、術后尿路感染和尿管留置時間是術后發生US的危險因素（P＜0.05），詳見表4。

3 討論

BPH是引起老年男性下尿路癥狀和排尿困難的常見疾病，手術治療能有效緩解BPH癥狀，改善患者生活質量［8-9］。TURP是臨床上BPH外科治療的金標準，但存在明顯手術風險，尤其在對大體積前列腺的治療過程中，容易引起電切綜合征、尿道狹窄等并發癥［10-11］。PKRP是一種新型前列腺切除術，采用等離子體進行切割和止血，治療效果顯著［12］。有報道發現，PKRP操作過程中能夠減輕對尿道的擠壓，降低術后并發癥風險［13］。本研究通過分析237例BPH手術資料發現，PKRP組患者手術時間、尿管留置時間、住院時間以及術后US發生率均小于TURP組，表明PKRP手術治療BPH可獲得更為有效的療效，患者術后恢復快且并發癥發生率低。

術后US是BPH患者經尿道手術常見并發癥，發生率為2.2%～9.8%［14-15］。術后US常發生于膀胱出口、垂懸部與尿道口處，主要表現為尿潴留、排尿困難、尿分叉以及性功能障礙等，嚴重影響患者的生活質量［16］。本研究共 19例（8.02%）患者發生US，其中前尿道狹窄患者14例（73.68%），后尿道狹窄患者5例（26.32%）。

表2 術后發生US的單因素分析

表3 Logistic回歸分析變量和賦值

表4 術后發生US的Logistic回歸分析

采用單因素分析和Logistic回歸分析顯示術前尿路感染、手術方式、術后尿路感染和尿管留置時間是引起術后US的重要危險因素。通過分析總結發現，術后US主要與以下因素相關：①尿路感染：尿路感染會引起局部組織炎性黏連，導致尿道狹窄；此外，術后尿路感染會造成尿道黏膜水腫，肉芽組織增生，引起尿道黏膜的瘢痕化，容易誘發任何部位的尿道狹窄。②手術方式：TURP鏡鞘過粗，手術插入及切除過程中需反復進退和旋轉，導致尿道黏膜受壓易形成缺血性損傷，尤其對于尿道口較小患者可能出現裂傷，術后尿道受損黏膜修復時形成纖維瘢痕，容易造成前尿道狹窄［17］；另外，TURP術中的電切環大量釋放熱量，可能灼傷前列腺部周圍組織或膀胱頸部，形成瘢痕組織，從而導致后尿道狹窄。③尿管留置時間：術后長時間留置尿管會刺激尿道黏膜，引起病菌侵入尿道，導致尿道引流不暢，尿道黏膜壞死損傷，形成瘢痕，容易引發尿路狹窄，且好發于尿道外口部位；另外，導尿管與尿道組織摩擦，引起尿道黏膜潰破、水腫，也導致前尿道狹窄［18］。

針對以上危險因素，臨床實踐中應采取如下措施，以減少術后US的發生。首先，術前檢查患者是否存在尿道炎癥，對于已存在尿道感染患者進行病原菌培養，并根據培養和藥敏實驗結果給予抗生素治療，待感染治愈后再行手術；其次，術中根據患者情況選擇手術方式，優先采用PKRP治療，且術中操作應輕柔，減輕手術對尿道的組織損傷；另外，術后根據患者情況，盡量縮短尿管留置時間，同時配合抗感染治療，從而降低US發生風險。

綜上所述，BPH患者術后US的發生與多種因素有關，臨床上應高度重視，針對可能的危險因素，采取有效防治措施，以降低US發生率，改善患者術后生活質量。