不同入路顯微外科手術治療精索靜脈曲張的療效觀察

朱祝生 郭建軍 劉京 袁鵬飛武警四川總隊醫院泌尿外科64000四川樂山

精索靜脈曲張（varicocele，VC）屬于男性生殖系統常見疾病，表現為精索蔓狀靜脈叢異常扭曲、擴張等，可引起睪丸生精障礙、睪丸萎縮以及陰囊疼痛，是導致男性不育的重要原因［1-2］。VC在青壯年男性中的發生率約為15%，且30%～35%的原發性和69%～81%的繼發性男性不育皆由VC引起［3］。手術是治療VC的首選方法，可有效緩解患者的陰囊墜脹癥狀，提高精子質量，但不同手術方式的治療效果存在較多爭議［4］。近年來，隨著微創技術的發展，顯微鏡下精索靜脈結扎術（microsurgical varicocelectomy，MV）在VC的治療方面顯現出較多優勢，已逐漸成為首選手術方案［5］。本研究對比了經外環下和經腹股溝MV手術治療VC的效果，重點分析這兩種術式對患者精液質量和性激素水平的影響，以期為臨床選擇手術方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月－2018年10月于武警四川總隊醫院泌尿外科就診的精索靜脈曲張患者90例作為研究對象，研究對象均符合中國泌尿外科疾病診療指南（2014版）［6］中對于精索靜脈曲張的診斷標準：臨床表現為陰囊不適或隱痛，站立時癥狀明顯，觸診可及精索靜脈團塊，vasalva試驗及彩超檢查確診。納入標準：①符合精索靜脈曲張診斷標準，分度為Ⅱ～Ⅲ度；②年齡20～40周歲；③依從性良好，服從手術安排；④精液分析顯示精子密度、活率或a+b級精子百分率存在異常。排除標準：①既往陰囊手術、腹股溝疝手術以及腹部手術患者；②嚴重感染、惡性腫瘤以及精神病史患者；③過敏體質及重要臟器功能障礙者；④不服從手術安排及臨床資料不完整者；⑤存在手術禁忌證者。根據隨機數字法將符合上述標準患者分為兩組，每組各45例。對照組年齡20～38歲，平均（28.62±5.37）歲；病程1～8年，平均（3.62±2.09）年；靜脈曲張分度：Ⅱ度31例，Ⅲ度14例；單側32例，雙側13例。觀察組年齡20～40歲，平均（28.75±5.41）歲；病程 2～8年，平均（3.65±2.05）年；靜脈曲張分度：Ⅱ度30例，Ⅲ度15例；單側30例，雙側15例。兩組受試者年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過醫院倫理委員會審批，受試者均知情同意。

1.2 手術方法

對照組行腹股溝入路顯微精索靜脈結扎術，全麻后取平臥位，在腹股溝韌帶內側1 cm、腹股溝韌帶中點上平行于腹股溝韌帶3 cm做一切口，打開腹外斜肌腱膜，暴露并提起精索，結扎擴張的精索外靜脈，打開提睪肌和精索內筋膜，分離并隔離保護輸精管及其血管，顯微鏡下（5倍為主）分辨動脈后結扎所有精索內靜脈，盡可能保護淋巴管，術畢徹底止血并逐層縫合。對于雙側精索靜脈曲張患者，采取同種方法處理對側。

觀察組行腹股溝外環下入路精索靜脈結扎術，全麻后平臥位，于腹股溝外環口做一切口，暴露并提出精索，提出睪丸，分別切斷、結扎睪丸引帶的靜脈和精索外靜脈穿支，還納睪丸。顯微鏡下（5倍為主）切開精索內筋膜，保護輸精管及血管束，尋找睪丸動脈和淋巴管，游離并結扎所有精索內靜脈，盡可能保護淋巴管，術畢徹底止血并逐層縫合。對于雙側精索靜脈曲張患者，采取同法處理對側。兩組手術操作均由同一組醫師團隊完成，并嚴格遵循相關手術原則。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間、術中出血量、術后視覺模擬評分（VAS）以及住院天數。使用全自動精子分析儀（SQA-V，上海精密儀器儀表公司）檢查術前及術后6個月時精液質量參數，包括精子密度、精子活率以及a+b級精子活力。分別與術前及術后6個月采集患者晨起空腹外周靜脈血3 mL，采用放射免疫法檢測血清睪酮（testosterone，T）、促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）和黃體生成素（luteinizing hormone，LH）濃度，檢測試劑購自上海麥倉生物公司。術后隨訪6個月，記錄兩組術后2周內并發癥發生情況（附睪炎、睪丸鞘膜積液、陰囊水腫等）和術后6個月內復發率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組圍手術期資料比較

觀察組手術時間長于對照組，而住院時間及術后VAS評分均小于對照組（P＜0.05）；兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組圍手術期資料比較 ±s

表1 兩組圍手術期資料比較 ±s

與對照組比較，1)P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值術后VAS評分/分4.29±0.68 2.32±0.511）6.244 0.000例數45 45--手術時間/min 38.59±9.53 52.68±7.821）4.446 0.000出血量/mL 4.85±1.19 5.13±1.21 0.641 0.527住院時間/d 7.68±1.09 5.85±0.921）2.683 0.012

2.2 兩組手術前后精液參數比較

術前，兩組精子密度、活率以及a+b級精子百分率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者精子密度、活率以及a+b級精子百分率均顯著提高，且觀察組均高于對照組（P＜0.05），見表2。觀察組手術前后各精液參數變化差值均顯著大于對照組（P＜0.05）（見表3）。

表2 兩組手術前后精液參數比較 ±s

表2 兩組手術前后精液參數比較 ±s

與術前比較，1）P＜0.05；與同期對照組比較，2）P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數4 5精子活率/%45 t值11.433 16.140 P值0.000 0.000 t值6.006 9.275 P值0.000 0.000 t值4.582 7.581 P值0.000 0.000--精子密度/（×106·mL-1）術前17.95±4.28 18.12±4.19 0.088 0.931術后6個月36.82±3.981）42.56±4.051）2）3.358 0.002----術前31.22±6.76 32.71±7.28 0.298 0.768術后6個月58.62±9.251）69.35±9.071）2）2.619 0.014----a+b級精子百分率/%術前35.72±9.52 36.19±9.16 0.128 0.899術后6個月57.29±11.821）68.93±12.531）2）2.601 0.015----

表3 兩組手術前后精液參數差值比較 ±s

表3 兩組手術前后精液參數差值比較 ±s

與對照組比較，#P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值a+b級精子百分率/%21.57±13.95 32.75±14.82#2.24 0.034例數45 45--精子密度/（×106·mL-1）18.87±5.16 24.44±5.09#2.906 0.007精子活率/%27.40±12.05 36.64±12.31#2.571 0.016

2.3 兩組手術前后生殖激素水平比較

術前，兩組患者血清T、FSH、LH水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組患者血清T水平均顯著升高，血清FSH、LH水平則明顯降低（P＜0.05）；觀察組術后血清T水平顯著高于對照組，血清FSH、LH水平則低于對照組（P＜0.05）（表4）。觀察組手術前后生殖激素變化差異顯著大于對照組（P＜0.05）（表5）。

表4 兩組手術前后生殖激素水平比較 ±s

表4 兩組手術前后生殖激素水平比較 ±s

與術前比較，1）P＜0.05；與同期對照組比較，2）P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數4 5 T/（nmol·L-1）術前9.85±2.36 10.21±2.43 0.911 0.370 45 t值2.887 7.016 P值0.007 0.000 t值7.314 8.891 P值0.000 0.000 t值4.551 5.798 P值0.000 0.000--術后6個月15.32±3.161）19.51±2.851）2）4.805 0.000----FSH/（IU ·L-1）術前10.52±2.16 10.37±2.09 0.091 0.928術后6個月7.28±1.161）5.63±1.281）2）2.622 0.014----LH/（IU·L-1）術前12.57±3.52 12.61±3.65 0.155 0.878術后6個月6.92±2.051）5.24±1.961）2）3.107 0.004----

2.4 兩組手術并發癥及復發情況比較

兩組患者術后2周內并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組術后6個月復發率則顯著低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表5 兩組手術前后生殖激素差值比較 -±s

表5 兩組手術前后生殖激素差值比較 -±s

組別對照組觀察組t值P值例數4 5 45--T/（nmol·L-1）5.47±3.05 9.30±3.68 2.345 0.026 FSH/（IU·L-1）3.24±2.63 4.74±2.55 2.103 0.045 LH/（IU·L-1）5.65±3.92 7.37±4.14 2.197 0.036

表6 兩組手術并發癥及復發情況比較

3 討論

VC是導致成年男性不育的常見原因，其發病機制可能是由于精索靜脈瓣膜失效、血液回流受阻，影響動靜脈之間的熱交換，使睪丸局部溫度升高，睪丸細胞凋亡，影響睪丸的生精過程，導致精子質量降低，最終引起不育［7-8］。VC對精子質量損傷具有持續性和時間依從性，阻止精索靜脈返流、降低血液瘀積程度、改善精索靜脈超微結構能夠逆轉生殖功能損傷［9-10］。手術是治療VC的首選方案，包括開放式、顯微鏡、腹腔鏡等三種術式［11-12］。開放手術可分為經腹股溝和經腹膜后兩種入路，其中經腹股溝入路結扎部位靠近陰囊，會導致結扎不徹底，且容易損傷動脈及淋巴管，造成睪丸鞘膜積液或睪丸血運障礙；而經腹膜后入路的暴露范圍有限，對精索靜脈游離程度不足［13］。腹腔鏡精索靜脈結扎手術較開放手術的視野更為清晰，結扎位置高，手術切口小、術后恢復快；但腹腔鏡手術不能充分游離外側精索，術后復發風險較高，腹腔鏡中氣腹的建立也會在一定程度上增加陰囊氣腫的發生率［14］。MV手術具有立體視覺和高倍放大優勢，有助于醫師清晰識別精索靜動脈及淋巴管，減少漏扎、誤扎情況的發生，降低術后復發及手術并發癥發生率［15］。

目前，臨床上MV手術方式主要有兩種，一種為經腹股溝管入路，一種為經外環下入路，兩者均具有微創、安全的優點，但兩種術式對VC的治療效果仍存在較多爭議［16］。本研究對兩種術式效果比較發現，采用經外環下MV手術的觀察組手術時間明顯長于經腹股溝手術的對照組，可能是由于經外環下術式需結扎靜脈較多，手術相對復雜，從而導致手術耗時更長；但觀察組術后住院時間及術后VAS評分均低于對照組，提示經外環下MV手術創傷小，切口疼痛相對較輕，患者恢復較快。觀察兩組精液參數和性激素情況發現，術后兩組患者精子密度、活率以及a+b級精子活力均明顯提高，且觀察組各項精液參數均優于對照組；另外，兩組患者術后血清T水平均顯著升高，血清FSH、LH水平明顯降低，且觀察組術后各性激素指標改變程度均大于對照組，說明與經腹股溝管入路相比，采用經外環下MV手術治療VC的效果更佳，可有效提高精子質量和調節機體激素水平，這與蘇宏偉等［17］研究結果接近。目前，對于兩種入路手術導致患者精子質量和激素水平差異的原因尚不清楚，本研究分析了兩種入路手術的特點及解剖位置推斷，認為其原因可能是由于腹股溝部位靜動脈分支及淋巴管較多，且經腹股溝入路術中需分離提睪肌，術中容易造成提睪肌動脈和輸精管動脈損傷，導致睪丸萎縮及生精小管損傷，影響睪丸內分泌功能；經外環下MV手術精索暴露清楚，能有效避免損傷睪丸動脈和淋巴管，防止睪丸因缺血而發生萎縮，使得患者術后睪丸生精功能更好恢復。另外，本研究還發現，兩種入路下行MV手術，雖術后并發癥發生率無明顯差異，但經外環下入路的觀察組患者術后復發率則顯著低于經腹股溝入路的對照組，可能是由于兩組術式均在顯微鏡下完成，可較好保護精索動脈及淋巴管結構，故而安全性較高；但腹股溝入路手術結扎部位離精囊較近，靜脈分支較難結扎完全，容易遺漏精索外靜脈，造成術后復發率相對較高。

MV手術關鍵在于對睪丸動脈的尋找和保護，兩種入路下行MV手術雖然具有各自特點，但如何準確尋找和保護睪丸動脈仍是兩種術式共同的核心步驟，我們認為其要點主要有：①游離并提出精索時避免過度壓迫和牽拉，避免表面血管破裂出血影響對動脈的判斷，必要時可通過擴大切口或返納精索觀察；②給予充分時間觀察動脈搏動情況，若搏動不明顯，可根據經驗局部使用利多卡因、罌粟堿等表面麻醉藥物后進行觀察；③術中血壓最好稍高于基礎血壓，若血壓降低可使用阿托品提高心輸出量，從而利于觀察動脈搏動；④睪丸動脈可能不止1條，最好在明確需結扎靜脈叢中無動脈后再進行集束結扎；⑤對于臨近動脈的小靜脈要仔細分離后結扎，若出現動脈管壁撕裂、破損，可選用10-0線做“8”字縫合。

綜上所述，經外環下入路性MV手術治療VC雖然操作相對復雜，但能夠有效改善患者精液質量、調節機體性激素水平和降低術后復發率，是一種有效的手術治療方案。本研究不足之處在于臨床樣本數量有限，且研究對象來自同一醫院，今后應進一步改進研究方案，收集多中心、大樣本資料進行研究，以期驗證經外環下MV手術的臨床應用價值。