輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術并發癥的原因及對策

鄭彬 張賀慶 顧志文 陳岳 詹河涓廣東省佛山市禪城區中心醫院泌尿外科52803廣東佛山

近年來，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的應用越來越多，其療效及安全性的報道較多，但手術并發癥的報道比較少見。為進一步推廣輸尿管軟鏡技術的應用和總結輸尿管軟鏡手術并發癥的預防和處理措施，我們回顧2015年7月－2017年12月收治上尿路結石的病例資料，其中603例采用電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石取石術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）治療，具體報告及分析如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

選取2015年7月－2017年12月我院收治的明確診斷為上尿路結石，接受RIRS治療的患者作為研究對象，納入標準：①患側腎及輸尿管無解剖結構異常及畸形；②術前血、尿常規檢查提示無感染或感染已控制；③不伴有嚴重的內科疾病，能耐受麻醉及手術；④無嚴重骨骼畸形，不影響手術體位的擺放。排除標準：①中轉開放手術或中轉經皮腎鏡取石術患者；②術中因結石排出或未發現結石而行輸尿管軟鏡腎盂輸尿管檢查的患者。

1.2 一般資料

研究共納入患者603例，其中男330例，女273例，年齡17～90歲，平均（53.4±21.3）歲。左側270例，右側333例，所有病例行CT或IVU檢查明確診斷為上尿路結石，其中輸尿管結石253例，輸尿管結石合并腎結石166例，腎結石184例（包括鹿角形腎結石41例）；結石最大徑0.7～6.4 cm，平均（2.0±0.8）cm。所有病例中，28例為經皮腎鏡術后殘留的腎結石；12例合并腎功能不全；孤立腎或功能性孤立腎32例，術前合并血小板減少1例，完全或不完全雙腎盂雙輸尿管畸形4例，海綿腎合并結石1例，多囊腎合并結石1例，蹄鐵形腎并腎結石1例。

1.3 術前準備

術前常規行尿常規及中段尿細菌培養，合并尿路感染者應用敏感抗生素治療，待感染控制后再行手術；合并尿膿毒血癥或敗血癥者，先留置輸尿管內支架引流并積極抗感染治療，至少2周后再行手術；合并心肺基礎疾病者待病情穩定后再行手術。

1.4 手術方法

采用氣管插管全身麻醉，取截石位，常規消毒鋪巾，用輸尿管硬鏡探查患側輸尿管，從硬鏡置入鎳鈦諾導絲（美國巴德）到達目標結石，在導絲引導下將輸尿管軟鏡鞘前端放置在腎盂與輸尿管交界處。根據輸尿管管腔大小選擇相應大小的輸尿管軟鏡鞘，輸尿管軟鏡鞘型號有COOK F12、F14（美國）和波斯頓F13、F15（美國，Boston Scientific）。如輸尿管管腔相對狹小，則使用F12輸尿管軟鏡鞘鞘芯擴張，若鞘芯無法通過狹窄處，則留置輸尿管支架管，二期處理結石。然后置入光纖（科醫人，美國）進行鈥激光碎石術。激光“粉末化”模式選擇0.5 J，40 Hz，“顆粒化”模式選擇1 J，20 Hz。使用生理鹽水加壓灌注沖洗，取石網籃（美國cook）套出碎石。對于輸尿管上段結石，可在硬鏡直視下推入腎盂或鈥激光擊碎結石后再將其推入腎盂。術后留置輸尿管支架管1條。

術后1個月行腹部平片或CT檢查，若結石消失或殘余結石小于4 mm且無臨床癥狀，即判定為結石清除成功，拔除輸尿管支架管［1-2］。對于大于4 mm的無癥狀、未造成梗阻的殘余結石，可以先拔除輸尿管支架管后密切隨訪，也可以選擇ESWL或二期RIRS。

2 結果

603例患者中，509例一期手術碎石成功，手術成功率84.4%；71例患者因結石負荷大或合并感染，預留輸尿管支架管行二期手術處理；23例患者術中探查發現輸尿管狹窄或發生腎輸尿管損傷，留置輸尿管支架管行二期手術。術后4周541例患者結石清除，結石清除率為89.7%，結石殘留者62例，其中46例隨訪無癥狀且殘留結石未引起泌尿系梗阻，7例患者再次行RIRS治療后結石消失，3例患者接受二期輸尿管硬鏡碎石取石治療，6例患者接受ESWL治療。所有患者手術并發癥發生率約3.8%，包括腎周積液及胸腹水1例、輸尿管石街4例、膿毒血癥9例、腎輸尿管損傷和輸尿管狹窄9例。無中轉開放手術的病例，無死亡病例。

根據術后并發癥發生情況，將603例分為并發癥組和非并發癥組進行單因素分析。兩組在年齡、結石部位數、結石個數、腎積水程度方面差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組在性別、結石大小、是否預留輸尿管支架管和手術時間方面差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

將性別、結石大小、是否預留輸尿管支架管和手術時間進行多因素Logistic回歸分析，結果發現性別、結石大小、是否預留輸尿管支架管和手術時間是輸尿管軟鏡并發癥發生的危險因素（表2）。

表1 輸尿管軟鏡并發癥危險因素的單因素分析結果

表2 輸尿管軟鏡并發癥危險因素多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

RIRS已成為治療上尿路結石主要的微創手段之一，不僅可以治療1～2 cm上尿路結石，而且治療3～4 cm的上尿路結石也安全有效［3-4］。據統計，國內外應用RIRS治療上尿路結石所占的比例呈逐步上升趨勢［5］。輸尿管軟鏡手術經人體自然通道進行操作，損傷小，風險低，但仍有可能出現各種并發癥，特別是在開展此項技術初期，甚至可出現患腎喪失功能或患者死亡。因此，其相關并發癥的預防和處理也應該受到重視。

3.1 常見并發癥的預防和處理

3.1.1 腎及輸尿管損傷 腎及輸尿管損傷多表現為黏膜損傷、黏膜下假道形成、輸尿管撕脫、輸尿管穿孔和輸尿管狹窄，多與輸尿管軟鏡鞘的應用有關［6-7］，常常發生在輸尿管軟鏡鞘置入的過程，也可以發生在鈥激光碎石、取石籃取石等過程中。本研究發生腎損傷3例，原因主要是輸尿管軟鏡鞘置入過深和鈥激光連續碎石損傷腎黏膜；輸尿管損傷4例，均為盲目推送輸尿管軟鏡鞘導致，其中3例留置輸尿管支架管4周后接受二期手術治療，未出現輸尿管狹窄；另1例一期接受輸尿管軟鏡手術取石，18個月后出現輸尿管狹窄。Roberts等［8］認為輸尿管損傷不一定會導致輸尿管狹窄，但在輸尿管損傷的情況下仍進行鈥激光碎石，產生的微小結石嵌入輸尿管損傷處，刺激局部炎癥反應，容易導致輸尿管狹窄形成。因此，為預防腎及輸尿管損傷，建議：①置入輸尿管軟鏡鞘時遵循“寧淺勿深”的原則，最好在X線監視下置入；②鈥激光碎石時讓麻醉醫師控制呼吸運動，仔細操作，盡量間斷碎石；③遇到輸尿管狹窄或出現輸尿管損傷后，留置輸尿管支架管后接受二期手術治療。

3.1.2 灌注液外滲 本研究發生灌注液體外滲1例，表現為腎周滲出、術側少量胸腔積液和大量腹腔積液，通過穿刺引流、利尿等治療后好轉。分析其主要原因是F12輸尿管軟鏡鞘相對較小，碎石過程中鏡鞘堵塞導致回流不暢，腎盂內壓過高。正常的腎盂內壓力約為1.33 kPa（10 mmHg），當腎盂內壓力為 3.99～5.985 kPa（30～45 mmHg）時可發生腎盂腎竇反流，而行輸尿管軟鏡手術時腎盂內壓可高達39.9 kPa（300 mmHg）［9-10］。因此，降低灌注壓、保證回流通暢可以有效預防灌注液外滲的發生。

3.1.3 尿膿毒血癥 膿毒血癥是輸尿管軟鏡術后患者死亡的主要原因［11］。Schwarzkopf等［12］報道，膿毒血癥發展到頑固性低血壓甚至多器官功能衰竭時，死亡率高達44%。本研究尿膿毒血癥發生率為1.5%（9/603），低于文獻報道的5.76%［13］。據文獻報道，女性、糖尿病、術前尿培養陽性、手術時間長、感染性結石、大體積結石是并發膿毒血癥的獨立危險因素［13-14］；也有學者認為輸尿管軟鏡手術過程為一個相對封閉的灌注系統，長時間液體高壓灌注可能會導致細菌及內毒素被沖入血流循環，導致尿膿毒血癥發生［15］。因此，預防尿膿毒血癥的發生關鍵在于術前控制好血糖和感染、縮短手術時間、降低腎盂內壓力。

3.2 輸尿管軟鏡并發癥相關危險因素分析

RIRS的并發癥發生率為 0.9%～7.5%［16］，雖然發生率不高，但也可能導致嚴重后果。任偉等［17］分析287例RIRS術后并發癥情況發現，術后共發生并發癥25例，21例為術后感染，其中感染性休克4例，1例搶救無效死亡。因此，分析輸尿管軟鏡并發癥發生的危險因素也顯得尤為重要。本研究將性別、年齡、結石大小、結石部位數、結石數量、是否留置輸尿管支架管、手術時間、腎積水程度進行單因素和多因素分析，發現性別、結石大小、手術時間和預留輸尿管支架管是RIRS并發癥發生的危險因素。

由于尿道解剖結構的不同，性別可能是引起手術并發癥的危險因素，Kumar等［18］研究發現女性是經皮腎鏡碎石術后尿膿毒血癥發生的獨立危險因素。本研究23例并發癥患者中有15例為女性，9例感染并發癥患者中有8名為女性，通過單因素和多因素分析發現女性是輸尿管軟鏡術后并發癥發生的危險因素之一。發生并發癥的女性患者大部分年齡大于50歲，術后并發癥發生率高可能與其處于圍絕經期，雌激素水平降低，尿道和陰道黏膜上皮層隨著激素下降而發生萎縮，上皮細胞內的糖原儲存減少，導致局部抵抗力下降而易受細菌感染引起炎癥有關［19］。然而，殷曉松等［20］將500例輸尿管軟鏡手術患者分為感染組和非感染組分析術后感染的危險因素，發現兩組在性別方面的差異沒有統計學意義，而在結石大小、術前尿培養結果和手術時間方面的差異有統計學意義。

本研究發現結石大小和手術時間也是輸尿管軟鏡術后并發癥發生的危險因素。在輸尿管軟鏡及經皮腎鏡手術中，患者長時間處于高腎盂內壓狀態下，容易出現感染、出血及腎周血腫等并發癥［21］。Zhong 等［22］也發現高結石負荷、手術時間長、高灌注壓為膿毒血癥的高危因素。另外，結石負荷越大，術后結石排出形成石街的可能性越大，本研究發生4例術后輸尿管石街形成，均發生在軟鏡手術開展初期。朱池海等［23］分析156例患者輸尿管軟鏡術后石街形成的危險因素，多因素分析發現年齡、性別、腎功能、術前術后尿路感染、結石負荷、結石部位和碎石時間等與術后石街形成沒有明顯的關系；但是單因素分析發現性別、結石數量和結石負荷是術后石街形成的可疑因素。

毛金水等［24］發現術前留置雙J管有助于輸尿管軟鏡鞘的成功置入，縮短手術時間，減少手術并發癥的發生，本研究結果與其一致。術前預留輸尿管支架管被動擴張輸尿管后輸尿管條件較好，置入輸尿管軟鏡鞘時更容易、更安全。本研究中術前預留輸尿管支架管223例患者中只有3例出現并發癥，而357例術前未留置輸尿管支架管的患者中有20例出現并發癥。

綜上所述，RIRS是治療上尿路結石安全、有效、微創的治療方法，多數并發癥是可以預防和控制的，充分認識手術并發癥的發生原因、處理措施和輸尿管軟鏡術后并發癥的危險因素，可以提高輸尿管軟鏡手術的安全性。