組合式輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術與經皮腎鏡碎石術治療腎結石對比研究

劉林海 汪勇 張仰 郭釧內江市第二人民醫院泌尿外科6400四川內江

在治療腎結石的臨床方法中，經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）被指南推薦用于直徑＞2 cm上尿路結石治療［1］，臨床上PCNL易引發尿外滲等相關并發癥。輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscope lithtripsy，FURL）借助人體泌尿系統自然腔道碎石、取石，安全性高、并發癥少，易被患者接受［2］。但進口一體式輸尿管軟鏡易損壞，維修價格昂貴，制約其推廣應用。組合式輸尿管軟鏡可拆卸，光源光纖、成像系統等核心部件獨立分體，便于隨時拆卸維修或更換鏡身內鏡等易損壞部位，同時其使用單根光纖技術形成光學系統，具有視野清晰、成像穩定等特點，有望替代PCNL成為腎結石治療的重要手段［3-4］。我們于2015年1月－2017年6月對115例腎結石患者分別行PCNL與組合式FURL，探討其療效及并發癥情況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月－2017年6月收治的腎結石患者。納入標準：①因血尿、發熱、腰背疼痛就診，術前經CTU、KUB等檢查確診為腎結石；②單發性腎結石且伴腎積水；③年齡22～80歲，結石負荷為1～4 cm；④術前均告知患者手術情況，患者自愿選擇PCNL或組合式輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術。排除術前明確診斷的鹿角形腎結石、腎盂輸尿管交界狹窄處結石、需行腎穿刺造瘺術的患者，及手術不耐受、凝血機制障礙、出血性疾病、糖尿病控制不當等患者。最終納入研究共115例患者。根據不同術式將患者分為FURL組（65例）與PCNL組（50例）。兩組性別、年齡、結石負荷比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

1.2 手術方法

FURL組：患者均接受組合式FURL聯合鈥激光碎石術。術前7 d通過膀胱鏡將輸尿管內支架管植入患者輸尿管中；手術采用靜吸復合麻醉，患者取截石位，常規消毒鋪巾。將F9.5Storz輸尿管硬鏡從尿道置入，并取出術前留置的支架管。再次置鏡，沿輸尿管間脊找尋患側輸尿管開口，沿導絲繼續進鏡至輸尿管和腎盂，留置超滑導絲，退出硬鏡。沿導絲置入Cook F12/14輸尿管輸送鞘，通過輸送鞘將F8德國“鉑立”組合式輸尿管軟鏡置入腎盂，拔除導絲，全面觀察腎盞，找尋結石。通過輸尿管軟鏡工作通道置入200 μm鈥激光光纖，設置功率為10～35 W，直視下擊碎結石，直至殘石直徑小于0.3 cm。拔出鈥激光光纖，后再次置入超滑導絲，同步退出輸送鞘及輸尿管軟鏡鏡體。在超滑導絲引導下留置F6輸尿管內支架管及導尿管，術畢。術后3～5 d拔除導尿管，術后4～6周拔除輸尿管內支架管。于術后次日、支架管拔除后、術后3個月行KUB或超聲檢查。

表1 兩組患者一般資料比較

PCNL組：患者均接受PCNL，麻醉方式、截石位與觀察組相同。通過尿道于患側輸尿管內置入F14或F16輸尿管導管，構建人工腎積水。患者調整為俯臥位，對腰部消毒，常規鋪巾，超聲引導下對腎穿刺，入路穿刺方式依據結石所處部位決定；置入安全導絲，沿導絲將操作通道慢慢擴張到F24，直視下置入F20Wolf腎鏡，腎內注入生理鹽水并對腎內情況觀察，尋找到結石后通過超聲碎石探針擊碎視野內的結石，吸出殘石。成功碎石后拔除輸尿管導管，留置輸尿管內支架管。術后3～5 d拔除腎造瘺管、導尿管，術后4～6周拔除輸尿管內支架管。于術后次日、支架管拔除后、術后1個月行KUB或超聲檢查。

1.2 觀察指標

觀察并記錄兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、并發癥（高熱、出血）發生率；術后1個月行KUB或超聲檢查，顯示不存在結石或結石殘留碎片小于4 mm，且患者未出現相關癥狀，判斷為碎石成功；術前、術后24 h測定并記錄兩組患者WBC、hs-CRP、Hb水平。

1.3 統計學方法

應用SPSS 20.0統計軟件處理數據。計數資料以%表示，行χ2或Fisher精確概率檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、術中出血量、術后住院時間

FURL組患者手術時間、術后住院時間均明顯短于PCNL組，術中出血量明顯少于PCNL組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間比較 ±s

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間比較 ±s

組別FURL組PCNL組t值P值例數6 5 50－－手術時間/min 46.00±10.25 52.02±8.36 3.377 0.001術中出血量/mL 16.02±2.85 74.73±19.14 24.412 0.000術后住院時間/d 4.78±1.33 6.13±2.07 4.244 0.000

2.2 結石清除情況

FURL組結石負荷＜2 cm的結石清除率、位于下盞的結石清除率及單個結石清除率均明顯低于PCNL組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 并發癥情況

FURL組并發癥總發生率明顯低于PCNL組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。12例高熱患者經抗生素調整后好轉9例，進展成感染性休克3例，經補液等對癥處理后好轉；9例出血患者經輸血等對癥處理后均好轉。

表3 兩組患者結石清除率比較 %（n）

表4 兩組患者并發癥比較 n（%）

2.4 WBC、hs-CRP、Hb變化

術前，兩組WBC、hs-CRP、Hb水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h兩組WBC、hs-CRP水平均比術前明顯上升，Hb水平明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；FURL組術后24 h WBC、hs-CRP水平均明顯低于對照組，Hb水平明顯高于PCNL組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 5。

3 討論

國內外泌尿外科疾病診斷、治療指南均指出，PCNL為＞2 cm腎結石治療首選方式。但臨床實踐發現PCNL會傷害患者腎實質與其附近組織，引發出血等相關并發癥，且有研究發現PCNL術后并發癥發生率高達37.5%［5］，可能制約其進一步應用。結合既往研究及臨床實踐，PCNL適應證包括：體外沖擊波碎石經超聲或X線定位難度大、結石質地比較硬而行體外沖擊波治療效果不理想者；嚴重肥胖、脊柱側彎或其他原因造成脊柱變形和腎內復雜結構等，造成PCNL未成功進行腎盞穿刺且工作通道構建者；腎盞憩室內存在結石且其頸部狹窄者；出血性疾病、孤立腎腎結石等不宜行PCNL者。近年來輸尿管軟鏡在腎結石等上尿路結石治療中應用不斷增多，其適應證有所擴大［6］。

表5 兩組患者手術前后WBC、hs-CRP、Hb水平比較 ±s

表5 兩組患者手術前后WBC、hs-CRP、Hb水平比較 ±s

與同組術前比較，1）P＜0.05。

組別FURL組PCNL組t值P值術后24h 102.36±4.801）93.70±5.101）9.334 0.000例數65 50 WBC（×109/L）術前6.40±1.45 6.27±1.74 0.437 0.663術后24 h 8.70±2.461）9.25±3.021）1.076 0.284 hsˉCRP/（mg·L-1）術前5.20±1.36 5.18±1.65 0.071 0.943術后24 h 10.38±2.731）19.41±3.121）16.522 0.000－－Hb/（g ·L-1）術前110.69±6.45 108.98±5.76 1.476 0.143

中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）指出，直徑＜2 cm腎結石適合輸尿管軟鏡治療［1］。國外相關指南推薦對＞2 cm腎結石也可選擇輸尿 管 軟 鏡 治 療［7］。 韓 宇 平 等［5］研究結果顯示FURL與PCNL在1次結石清除率、術后3個月結石清除率上比較無顯著差異，提示FURL可取得與PCNL類似的效果。本研究與之不同的是，對不同結石負荷、結石位置、結石類型患者術后1個月結石清除率觀察，結果顯示結石負荷＜2 cm、位于下盞的結石及單個結石清除率PCNL優于FURL，這是因為PCNL可碎石、沖洗與取出結石，因此對負荷小的結石清除率高；而FURL對下盞結石清除率不高與其操作器械放入后彎曲角度小有關；同時PCNL能一次性將單個結石取出，輸尿管軟鏡會多次沖洗，部分小結石排除難度大，但輸尿管軟鏡能一次處理多發結石，與本研究結果相符。本研究中兩組多發結石清除率比較差異無統計學意義，可能與多發結石樣本例數少有關。

相關研究表明組合式輸尿管軟鏡可取得與一體式輸尿管軟鏡相同的治療效果，但前者更便捷，成本低［8-9］。本研究結果發現相比PCNL，FURL治療腎結石具有手術時間短、術中出血量少、術后恢復快特點。分析其原因可能為FURL利用人體自然腔道無創至腎盂，不損傷腎臟；組合式輸尿管軟鏡采取單根光纖為光學系統，成像穩定且清晰，對0.125 mm結石也能識別；工作通道便于鈥激光光纖置入，鏡頭最大可彎曲265°，視野清晰［10］，與200 μm鈥激光光纖聯合治療具有結石清除率高、微創、術后恢復快等特點［11］。同時本研究發現，PCNL術后出血、高熱等并發癥總發生率顯著高于FURL，分析其原因：PCNL穿刺、擴張對腎實質血管等造成損傷，增加出血風險；穿刺太深可影響對側腎實質血管，進而導致嚴重出血；找尋殘石時，工作鞘操作不當可導致葉間血管損傷引發出血；FURL最大特點在于利用人體泌尿系統自然腔道，不僅可避免PCNL術中穿刺相關出血風險，而且能顯現硬鏡難以到達的腎盂腎盞，特別是PCNL穿刺通道難以達到腎盞［12-13］。本研究中2例出血的發生可能與鈥激光操作不當、輸尿管狹窄處強行插入導引鞘致使輸尿管損傷有關。高熱發生率存在差異可能與PCNL相比FURL器械更換復雜增加細菌污染風險，而FURL與PCNL比較相對無創有關。另外，本研究還從WBC、hs-CRP、Hb指標方面分析手術創傷情況。本研究結果顯示PCNL、FURL術后24 h WBC、hs-CRP水平比術前均顯著升高，Hb水平顯著下降。這是因為上述兩種手術均屬于侵入性操作，術中結石所在細菌對機體造成不同程度的影響，進而導致患者術后高熱等發生。同時本研究發現FURL相比PCNL患者術后24 h WBC、hs-CRP水平顯著低，Hb顯著高，提示FURL相比PCNL對機體的損傷更小。

綜上，PCNL相對FURL對結石負荷＜2 cm、下盞或單個的腎結石清除率高，FURL相比PCNL具有手術時間短、出血量少、術后恢復快等特點。但由于本研究為回顧性分析，受時間限制等影響，未對兩組術式遠期療效分析，為本研究不足，有待日后通過多中心、跟蹤隨訪進一步探究。