腹腔鏡技術聯合會陰小切口在復雜性后尿道狹窄中的應用探討

朱德勝 吳海嘯 徐旻 吳漢 楊慶 馬敏 張旭 徐丹楓 呂光宏 李穎如金華市中心醫院泌尿外科000浙江金華中國人民解放軍總醫院泌尿外科上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院泌尿外科

后尿道狹窄是泌尿外科較為常見的疾病之一，對復雜性后尿道狹窄的治療一直是困擾臨床醫生的難題［1］。后尿道手術創傷大、術中視野狹小、暴露和吻合困難、尿道短缺、術中易出血，且術后尿道再狹窄、尿失禁、勃起功能障礙，嚴重者致殘的發生率高［2］。本研究回顧性分析2014年9月－2017年9月金華市中心醫院收治的26例復雜性后尿道狹窄患者接受該院獨創的腹腔鏡聯合會陰小切口治療新方法的臨床資料，探討該術式的安全性及有效性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究納入標準：后尿道有兩個以上狹窄或狹窄段長度超過2 cm，合并泌尿道感染經治療得到穩定控制。排除標準：合并感染未治愈的，如肛瘺、恥骨骨髓炎、尿路感染等；前后尿道完全閉鎖；骨盆骨碎片無法清除干擾尿道吻合的；治療依從性不佳不能配合隨訪的。根據以上納入及排除標準，將26例復雜性后尿道狹窄患者納入研究。26例均為男性，年齡21～58歲，平均36歲。其中車禍外傷骨盆骨折引起18例，重物壓傷骨盆引起5例，醫源性損傷3例。后尿道狹窄長度（3.21±0.95）cm。診斷方法以尿道造影為主，患者取右側斜臥位膀胱尿道造影，見后尿道狹窄，長度約2.1 cm（圖1），輔以尿道鏡檢查和尿流動力學檢查，術前尿流率（12.93±2.16）mL/min。所有患者行膀胱穿刺造瘺術，均在急性損傷3個月內抗感染對癥治療，充分完善術前準備后擇期手術。手術前均經醫院倫理委員會討論通過。術前與患者家屬充分溝通，并簽署知情同意書。

圖1 術前尿道造影圖

1.2 手術方法

患者全麻，取截石位，常規消毒鋪巾。常規先經尿道行尿道鏡檢查并聯合經膀胱造瘺口行膀胱軟鏡檢查，明確后尿道狹窄的部位、程度及狹窄段長度。并了解有無后尿道結石、骨碎片嵌入等情況。

腹腔鏡后尿道游離：在臍下縱行切開2 cm小口，切開皮膚、皮下組織和腹白線，手指鈍性游離恥骨后間隙建立腹腔鏡操作空間，如存在盆腔腹膜粘連則改為經腹腔途徑。臍下置入腹腔鏡，臍下1 cm左右腹直肌旁置入10 mm Trocar、左右髂前上棘內上方置入5 mm Trocar，主刀位于患者左側，第一助手位于患者右側，扶鏡手位于患者頭側，術中頭低腳高位充分暴露盆腔解剖。切斷膀胱造瘺管索帶暴露前列腺尖部尿道至尿道近端狹窄端，或者從膀胱前部打開小切口，膀胱內口置入吸引器引導至近端狹窄端并離斷。切除尿生殖隔尿道外括約肌以上的狹窄段尿道、狹窄尿道段的部分或全部前列腺至正常的近段尿道或膀胱頸口。尿生殖隔尿道外括約肌處的尿道瘢痕組織不處理、盡可能避免損傷尿道括約肌。

會陰部小切口及遠端尿道的處理：碘伏沖洗尿道，輸尿管硬鏡直視下檢查尿道，并尋找損傷狹窄處，術中以生理鹽水持續沖洗，灌注壓力9.8～11.76 kPa（100～120 cmH2O）。根據內鏡光源位置從會陰部做3 cm弧形小切口，顯露尿道，經尿道置入尿道探子，探查遠端尿道狹窄處，在探子引導下于尿道狹窄處離斷。根據狹窄長度常規向陰莖頭方向游離前尿道至可作無張力尿道吻合即可，鹽水紗布壓迫傷口備用。本組病例游離前尿道3～6 cm，最長游離至距冠狀溝3 cm處，血供良好。無需過多游離前尿道，只要確保前尿道能穿過尿生殖隔進入盆腔1.0～1.5 cm即可。膜部尿道狹窄瘢痕組織可不作處理。

尿道與盆腔通道的建立：用示指于恥骨弓匯合點下觸及尿道的通道凹陷點，并可觸及尿生殖隔、尿道外括約肌形成的生理環，在腹腔鏡監視下以剪刀及手指擴張通道至直徑1.0～1.5 cm，與盆腔建立通道。1例患者因骨折片阻擋，需切除小部分骨片，其余均簡單建立通道。

腔鏡下的尿道吻合：經尿道口插入F18～22三腔氣囊導尿管固定尿道，經通道將遠端尿道引入盆腔并突出1.0～1.5 cm，檢查尿道兩端血供良好，恥骨后作腔鏡下尿道無張力吻合。常規使用3-0單蕎線作連續縫合，縫合1/2圈時將導尿管引入膀胱后，完整吻合尿道。原膀胱造瘺口加作常規腹腔鏡下膀胱修補。吻合完畢導尿管氣囊注射生理鹽水20 mL并牽拉固定于右大腿。膀胱內注入生理鹽水200～250 mL，檢查有無漏尿。左右恥骨后引流，不需作膀胱造瘺。仔細止血，常規縫合會陰切口，并作皮片引流及加壓包扎。術后予抗感染、止血治療，并于術后2周拔除導尿管。

2 結果

26例患者均順利完成手術，手術時間（160±55）min（130～230 min），術中出血（180±55）mL（50～255 mL），尿道狹窄長度（3.21±0.95）cm，術中術后無嚴重并發癥發生，術后發熱4例、會陰切口感染換藥6例。術后平均住院（7.6±1.4）d（3～11 d）。術后 2周拔除尿管。術后第 1、3、6、12個月觀察患者排尿通暢情況、陰莖勃起功能及相關并發癥，并行尿常規、尿流率、尿道造影、夜間陰莖勃起測定檢查。術后平均隨訪18個月，無一例失訪。24例患者拔管后排尿通暢，最大尿流率（19.0±4.6）mL/s。術后患者取右側斜臥位膀胱尿道造影提示后尿道通暢，無明顯狹窄（圖2）；1例患者拔除導尿管后出現尿潴留，重新留置導尿管4周后拔除，并定期行尿道擴張6個月后排尿通暢，最大尿流率15.6 mL/s；術后3個月尿道吻合口膜狀狹窄1例，行冷刀內切開治療后排尿通暢。4例因尿道前列腺部狹窄，3例（11.5%）行前列腺部分切除術，1例（0.38%）行前列腺切除術。術后6個月隨訪該4例患者，服用他達拉非（希愛力5 mg，qd），國際勃起功能指數（IIEF-5）評分均在12～21分，為輕度勃起功能障礙水平。

圖2 術后尿道造影

3 討論

目前，后尿道狹窄日趨增多［3］，傳統術式術中難度高，術后并發癥多［4］，因此，復雜性后尿道狹窄的治療一直困擾著臨床醫生。

由于后尿道成角尿道擴張術對于復雜的尿道狹窄治療效果差，而且往往造成新的損傷，形成假道，導致更嚴重的尿道狹窄［5］；尿道內切開術對于較長的后尿道狹窄具有一定的盲目性，且再狹窄的發生率也高［6］。

開放性后尿道瘢痕切除端端吻合術因術后再狹窄率相對低，效果良好，已成為目前修復后尿道狹窄的主要方法之一［7］。同時開放手術采用尿道黏膜替代術也取得了較大成功［8-9］。但開放的后尿道手術有著創傷大、致殘率高，術中視野狹小、尿道短缺、術中易出血、暴露和吻合困難等缺點，且術后尿道再狹窄、尿失禁及勃起功能障礙的發生率仍然較高，限制其臨床使用［2，9］。目前后尿道狹窄的處理要點為：①徹底切除尿道周圍瘢痕組織和狹窄段尿道；②使尿道對位吻合；③保證吻合口無張力，這既需要充分游離足夠長度的后尿道，也要充分游離暴露充足空間以便吻合。為了達到這些目的，既往開放手術的創傷巨大。

隨著腹腔鏡器械設備的發展和操作技術的日趨成熟，腹腔鏡技術因其損傷小、解剖清晰、操作空間充分、并發癥少等優點在臨床上得到了廣泛應用［10］。在后尿道手術中，腔鏡下解剖分離后尿道可以解決手術視野狹小、暴露和吻合困難、術中易出血等困難，同時能較好的保護神經血管束及尿道內括約肌，對降低術后尿道再狹窄、性功能障礙及尿失禁的發生率具有重要意義。但是目前國內外尚未有腹腔鏡技術在治療尿道狹窄中的應用報道。我們將該技術應用于復雜性后尿道狹窄患者（圖3），均取得了良好的治療的效果。26例患者術中創傷較開放手術明顯減小，術后均可以達到滿意的排尿效果。

圖3 腔鏡下后尿道游離

開放后尿道手術常因術中解剖不清、尿道扭曲、吻合張力過大等導致手術失?。?1］，甚至產生嚴重的并發癥。而尿道的分離對保證吻合效果及手術成功至關重要。我們在腹腔鏡下分離后尿道時，緊貼恥骨、骨盆表面，以超聲刀或剪刀銳性分離。因多數患者有外傷導致的骨盆骨折，恥骨后軟組織多有瘢痕形成，部分血管閉鎖，尿道周圍分離時多無明顯血管性出血。術中處理尿道時，可直接沿前列腺尖部方向銳性分離。部分患者可用超聲刀切開膀胱，顯露膀胱內口，經膀胱內口放入吸引器作指引。在吸引器頭端，即尿道狹窄近端，以超聲刀或剪刀切斷尿道，顯露正常尿道以備縫合。值得注意的是，在暴露尿道時應盡可能保護血管神經束和尿道周圍肌群，以保護性功能，減少尿失禁、尿瘺等并發癥。在分離恥骨后間隙時，盡可能避免超聲刀接觸金屬鋼板和螺釘。部分患者因既往手術史，且留置膀胱造瘺管，切口常有粘連，應先分離原切口瘢痕至兩側無粘連處，再用超聲刀將粘連索帶切除，即可完整保留膀胱。

尿道無張力對位吻合對保證手術效果、減少再狹窄等并發癥具有重要作用［12］。我們腔鏡下的后尿道吻合與前列腺癌根治術后尿道吻合相似，會陰部切口充分游離前尿道，硅膠導尿管引導前尿道無張力至盆腔與膀胱頸對位吻合（圖4），對于尿道瘢痕切除后尿道的短缺，一方面通過對前尿道的游離得到補充，更重要的是通過向下移動膀胱、前列腺達到尿道無張力吻合。術中吻合時，我們在遠端尿道置入F22導尿管，并用3-0可吸收線縫合固定游離的尿道于導尿管上引導帶入盆腔。然后于膀胱前壁造瘺口處做縱行小切口，將導尿管頭端插入膀胱并鉗夾住牽拉保持張力作為尿道支撐下吻合，使前后尿道保持正確對位，不發生扭曲。使用3-0單蕎線作連續吻合，打結時易抽緊，吻合致密。

尿道狹窄手術后不但要保證通暢排尿而且要有滿意的尿控。有學者報道稱前列腺癌根治術后的尿控并不理想，尿控率為82.8%～93.5%，而后尿道手術尿控率更低［13］。開放性后尿道手術特別是恥骨劈開等手術，由于過多的切除后尿道以及手術中對骨盆、尿生殖隔和括約肌的尿道周圍組織損傷，均可能會導致尿失禁，降低尿控率，嚴重者導致殘疾喪失勞動力。如何減少手術創傷、提高后尿道狹窄術后尿控率等問題值得探索。腹腔鏡下精細化的解剖性后尿道游離可進一步改善手術操作，有助于控制術中出血、保持術野清晰、充分保護血管神經，保護盆底結構均可提高尿控率、減少尿道狹窄再發生。因此在腹腔鏡下后尿道狹窄手術中需注意：①精細的解剖以及應用超聲刀切割對控制出血，保持視野清晰具有重要作用；②恥骨前列腺韌帶對維持膜部尿道的穩固和術后控尿不可或缺，手術時在恥骨前列腺韌帶中部離斷、保留靠近膜部尿道處的部分恥骨前列腺韌帶或及時修復前列腺韌帶可提高尿道穩定性和術后尿控效果；③尿道吻合時5點、7點不縫或淺縫合，可對行走于此的血管、神經起到保護作用，繼而減少陰莖勃起功能障礙、尿道狹窄和尿漏發生；④血管神經束的冷切割止血可減少血管神經束損傷；⑤吻合尿道完畢后，在膀胱頸與離斷的恥骨前列腺懸韌帶殘端用2-0可吸收線“8”字縫合修復連續性可維持膜部尿道的穩固性從而加強尿控作用。

圖4 腔鏡下后尿道吻合

我們開展的腹腔鏡聯合經會陰小切口手術處理復雜性后尿道狹窄具有以下優勢：①術中尿道鏡聯合膀胱軟鏡檢查可以精準了解后尿道狹窄情況，克服尿道造影對前列腺部尿道顯示不清缺點；②創傷小，抵達后尿道甚至前列腺的路徑短；③精細化分離尿道，保證尿道吻合效果；④前尿道只作短距離游離游離，前列腺、膀胱向下牽拉即可修復后尿道短缺，從而達到無張力吻合；⑤膜部狹窄段尿道和尿道周圍瘢痕組織曠置，避免手術對尿生殖隔和外括約肌功能的損傷，最大限度保護尿控功能；⑥前尿道經隧道穿過尿生殖隔與后尿道全層端端吻合，并隔離殘留尿道及尿道周圍瘢痕組織，符合解剖修復，再狹窄風險?。虎呖朔_放手術中存在的長段后尿道狹窄視野小、尿道吻合困難等問題；⑧術中可最大限度保護重要神經血管束，保留功能尿道長度、修復尿道盆底結構等，減少勃起功能障礙、尿失禁、尿瘺和尿道狹窄再發生率；⑨可同時處理尿瘺、直腸瘺等合并癥。

因本研究隨訪時間短，尚未有生育功能的數據，需要增加樣本數量的積累及后續隨訪觀察。

綜上所述，我們認為在處理復雜性后尿道狹窄時，腹腔鏡技術聯合會陰小切口術式治療后尿道狹窄較傳統開放手術，手術野清晰，尿道吻合可靠，可減小手術創傷，符合微創要求，基本解決因手術嚴重致殘、勞動力喪失等問題，有較高臨床價值，值得推廣。