赴蘇丹維和二級醫院護理質量評價現狀的質性研究

賈 婷，戴冬梅

軍隊醫院肩負著聯合國維和部隊醫療保障任務，抽組形成的維和醫療分隊代表國家在世界各地維和任務區執行相應的衛勤保障任務，為維護世界和平與穩定、提高衛勤保障醫療救治能力積極工作［1，2］。 維和任務區武裝沖突不斷、環境復雜，保障對象的社會背景、文化習俗和宗教信仰等與國內不同，所以護理工作的組織實施與國內必然有著顯著差別。該文通過對我國赴蘇丹國際維和部隊任務區二級醫院（以下簡稱維和二級醫院）護理質量的調查研究，了解其護理質量管理的現狀，明確護理質量評價的關鍵指標要素，為規范建立維和二級醫院護理質量評價指標提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象該研究采用目的抽樣法，樣本量按照信息飽和原則確定［3］。最終選取某三級甲等綜合性軍隊中心醫院中有維和經歷的10名護士作為訪談對象，均為女性、現役軍人；年齡27～48歲，平均（39.70±7.27）歲；護齡 3～27 年，平均（18.30±8.82）年。納入標準：（1）有維和（在維和二級醫院工作）經歷；（2）護理工作者；（3）告知研究目的后自愿參加本研究。受訪對象基本資料見表1。

1.2方 法

1.2.1 資料收集 在正式訪談前先與受訪者取得聯系，告知本研究目的、方法，訪談過程中會錄音和記錄，并堅持自愿原則，強調無傷害及保密原則，獲得同意后簽署知情同意書。在查閱相關文獻基礎上，根據研究目的圍繞維和二級醫院護理質量管理現狀，由研究者設計出半結構式訪談提綱初稿，后經課題組成員檢驗其可操作性，語言是否簡明易懂，能否準確反映出研究目的，并結合訪談中遇到的問題對提綱進行修改和完善。主要包括：（1）維和期間您從事何種護理工作，主要職責是什么？（2）您認為維和二級醫院護理工作中應注意哪些問題？主要影響因素是什么？（3）您認為應通過哪些指標評價其護理質量？（4）您認為維和二級醫院應從哪些方面提高護理質量？訪談資料中隱去研究對象的真實姓名，使用編碼代替。由研究者本人逐個進行深入訪談，訪談安排在護士長辦公室或學習室進行，在訪談過程中避免使用指導性語言，采用提問、傾聽等技巧，注意受訪者的表情等非語言溝通行為，進行同步錄音和記錄，時間控制在40～60 min。

表1 受訪對象基本資料

1.2.2 資料整理分析 整理和分析資料是一個分類、推理、解釋的過程，資料的分析與收集同時進行［4］。訪談結束后將訪談收集到的錄音資料逐字逐句轉錄入 NVivo8，采用 Giorgi［5］現象學資料分析法進行整理和分析，反復仔細閱讀記錄，析取重要意義的陳述，對反復出現的觀點編碼、分類，提煉、升華主題，返回研究對象處進一步求證。

2 結果

通過對訪談結果反復整理和分析，概括出與維和二級醫院護理質量相關的3個主題：組織管理、病區管理、技術管理，9個亞主題。

2.1 主題1：組織管理

2.1.1 組織結構 組織結構的優劣直接影響著維和二級醫院護理質量水平。受訪者認為良好的組織結構有助于現有資源的整合，促進護理隊伍的團隊協作，提高組織運行效率。S1：“我們都是從軍區各醫院抽去的，具體怎么配置護士應該就是按照聯合國的規定”。S2：“維和護士都是現役軍人，我們這批去了6名，還有幾名基層部隊的衛生員”。S5：“聯合國二級衛勤保障要求有1位護士長，一般是根據醫院選管理經驗豐富的。病房我們4個人輪班，還有門急診護士、手術室護士各1名”。S7：“護士長日常工作和我們一樣，她（護士長）上面有醫療隊隊長，就跟（國內）醫院的三級質控差不多”。

2.1.2 制度規范 完善的工作制度與標準規范是護理質量的準繩。受訪者認為，任務區域有必要建立標準化的規章制度和工作流程等，并及時修改、完善。S2：“我和另一位護士長閑不住，覺得一些救治措施或者工作流程不合理，我倆就一起修改”。S3：“那邊不跟（國內）醫院一樣，有現在這些質量標準細則，我們按照自己醫院平時要求的就差不多，當然每個人（標準）還是有差別的”。S8：“我們在出國前學習過一些規章制度、規定啊，有的自學，有的集中講，有本關于聯合國維和衛勤保障手冊應該是在隊長那，我還看過”。S9：“我們當時還沒有這方面的規范，不知道別的單位有沒有發過冊子，要是有那就太好了”。

2.1.3 教育演練 加強教育培訓與軍事訓練能幫助護士增強適應能力，應對各種突發事件，更好地勝任護理工作。S1：“我們去瓦烏之前先接受了2個月的集訓，培訓英語，先解決這個異國他鄉的溝通問題”。S6：“我們隨時要做好戰備準備，都要定期進行軍事演練”。S9：“我們學口語交流，會選英語稍微好點的去門診，有可能接診大量的傷員”。S10：“我們護士長會組織學習，偶爾也跟著醫師聽聽課”。

2.2 主題2：病區管理

2.2.1 環境安全 環境安全是護理工作正常運行的保證，努力營造安全的病區環境，加強病區規范化管理，是提升護理質量的重點內容。S2：“為了讓我們了解當地情況，去之前放一些維和的影像資料，提前熟悉一下環境”。S4：“我們任務區都是按照聯合國規定建造的，不允許隨便外出的，院子里還有些野狗”。S5：“我們平時大門關著，夜里我們有時聽見零星的槍響，夜間不允許一個人單獨值夜班”。S8：“我們收治的好多患者是有傳染病的，我們有一間屋子是隔離病房”。

2.2.2 物資管控 受訪者認為，物資管理是保證維和醫療分隊工作順利開展的前提。合理管控與利用物資，既提升工作效率，又減少浪費，從而實現醫療資源統籌利用效率的最大化。S1：“我國當時維和物資是各單位自己組織籌備，用的東西都是從國內運過去的，根本不可能靠他們（當地）補充”。S3：“準備護理物品時都是與上一批（維和護士）溝通的，她們會告訴我們準備哪些東西，哪些東西快用沒了”。S4：“上幾批帶來的儀器，配件都壞了，但沒法修啊”。S7：“我們去之前攜帶的護理物資很充足，一般都有剩余”。S10：“所有帶去的護理物資都會進行分類登記，有編號和清單”。

2.2.3 文化交流與溝通 受訪者認為，任務區接診的傷病員來自不同國家，文化差異顯著，所以堅持人性化護理服務理念，尊重傷病員民族習慣，有助于建立良好的護患關系，提升護理質量。S2：“我們之前都沒出過國，英語會點，但大多數信息是從醫師那知道的”。S3：“我們收治的傷員會有宗教信仰，所以溝通的時候會特別注意”。S5：“有的患者她就是不愿意躺病床上，非得睡地板上”。S6：“他們講英語跟咱們一樣都會有口音，理解起來也費勁”。S9：“好多艾滋病患者是不允許我們隨便給他們做檢查的”。

2.3 主題3：技術管理

2.3.1 護理安全 安全管理是護理質量永恒的主題。受訪者認為，護理專業技術水平直接影響著護理安全，維和護士應具備一專多能，并構建維和二級醫院護理質量安全管理體系，促進護理行為的規范化。S1：“我們救治的患者中，有急腹癥的，有傳染病的，還有一名地中海熱，病種挺多”。S4：“護士長有時進行質量監控，每天我們也進行交班、護理查房”。S7：“當時護理記錄單都是從國內帶去的，沒具體標準，患者名字是個問題”。

2.3.2 消毒隔離 加強任務區消毒隔離是維和護理衛勤任務的重點項目。S3：“我覺得消毒隔離工作很重要，護士做得比較好，但衛生員相對較差”。S4：“我們這有些簡單的消毒滅菌設備，消毒滅菌效果也可以”。S6：“當地環境濕熱，無菌物品有效期比較短，雨季、旱季（有效期）不一樣”。S9：“感控受條件限制，做得不好，一些檢測是需要儀器設備的，要和檢驗那邊協調，來之前要準備東西”。

2.3.3 職業防護 受訪者認為，維和期間在為傷病員提供護理服務、保證其生命安全的同時，必須重視自身防護。S1：“患者中有HIV陽性的，我們規定執行所有操作時都要戴手套”。S2：“我們來之前要求接種疫苗……，畢竟這邊傳染病太多了”。S10：“為了預防瘧疾，還給我們發了口服（抗瘧）藥，應按規定嚴格服藥，不過好多人都不吃，覺得沒事”。

3 討論

3.1 構建維和二級醫院高效的護理組織管理體系護理工作是維和醫療分隊體系的重要內容，其質量內涵直接影響維和二級醫院診療服務水平［6］。因此在籌備階段就應重視護理管理組織結構的優化，確保合理配備人員，完善規章制度，強化教育訓練，為圓滿完成維和護理保障任務做好充分準備。

3.1.1 規范護理管理組織結構 訪談得知，聯合國要求各級維和醫療機構在統一認識下自覺行動，遵守相應的維和行動衛勤保障準則，雖有《維和衛勤保障標準操作程序》，但其中并無護理工作的具體要求［7］。 牛艷萍等［7］針對維和醫療隊護理工作特點設計編寫了《維和醫療隊護理工作手冊》，內容涉及護理組織管理、護理質量管理組織體系等，所以持續關注護士配置和組織結構情況，建立形成規范的維和二級醫院護理管理組織體系，有利于提升護理技術實力和保持整體、連續的維和護理工作模式。

3.1.2 健全規章制度和標準流程 維和二級醫院的制度規范與工作流程應根據任務區所在地情況適時修改。但因我國維和人員抽組特點，護理工作連續性差，8個月的維和任務只是臨時性的工作［8］，工作中發現的問題常常因任務的結束和工作交接不到位而未及時得到解決，導致規章制度不健全和制度流程不統一、不規范等現象，致使維和護士習慣按原工作單位的標準執行，給護理質量管理和評價帶來困擾。因此，根據任務區工作特點，形成標準化的護理工作規范和護理質量安全管理體系，才能確保維和護士在完善的監督評價機制下規范工作，保證維和護理工作安全有序。

3.1.3 開展教育培訓與軍事訓練 出國前維和醫療隊員在國內接受至少2個月的集訓，培訓內容涉及規章制度、專業知識、英語與禮儀、軍事與體能訓練等，以便順利適應環境和開展各項工作。同時，應強化護理專業培訓，結合維和二級醫院工作內容，組織典型病例討論、拓展專科理論知識、反復訓練救護技能，為圓滿完成維和護理保障任務做好知識和技能儲備。

3.2 促進維和二級醫院病區規范化管理質性訪談結果顯示，環境安全、物資管理及文化交流與溝通是影響維和二級醫院護理工作順利開展、保證護理質量的重要因素。

3.2.1 營造安全的病區環境 維和任務區局勢不穩，社會治安混亂，蛇蝎肆虐，收治的傷病員人種、背景、病情等復雜多樣［9］，所以保證人員安全（尤其是工作人員自身安全）是維和二級醫院日常管理的重中之重。應及時掌握當局形勢和評估環境安全狀況，依托任務區相關機構完善維和二級醫院病區安全管理制度，建立各種突發事件應急預案，嚴格封閉式管理，嚴防失泄密行為，確保設備設施功能完備，下大力營造安全、有序的工作環境。

3.2.2 合理統籌醫用物資 充足、適用的醫用物資是順利完成維和醫療任務的基礎和保障。在訪談中，多名受訪者提及維和物資補給困難。有學者指出，維和醫療隊所需的藥材、設備、生活及維修物品等均為出征時一次性采購帶足，一般不采取二次補給［2］。另有文獻報道［10］，運用信息化技術手段能很好地推進維和醫療物資的科學管理，減少浪費。所以，應合理統籌醫用物資，專人管理，建立明細，分類標記，嚴格交接，計劃使用，確保物盡其用。

3.2.3 增進文化交流與溝通 訪談中多名受訪者提及尊重不同國家的文化差異、宗教信仰。維和護士在外代表著國家和軍隊形象。雖然維和任務區環境艱苦，但在條件允許的情況下盡可能滿足患者需求，熱情服務、真誠溝通，加強人文關懷，增進彼此信任，建立良好的護患關系。在和諧的文化氛圍下，努力提高服務質量，提升傷病員滿意度。

3.3 強化維和二級醫院護理專業技能護理專業技術水平直接影響患者的結局和愈后。訪談結果顯示，加強護理專業技能培訓、強化“一專多能”是完成維和護理保障任務的前提，嚴格執行消毒隔離制度、提高職業防護能力是維和二級醫院護理質量的重要組成。

3.3.1 強化維和護士 “一專多能” 維和保障對象復雜［11］，疾病譜廣，對護理工作標準有更高的要求。維和二級醫院護理崗位及人員編制少，更時常需要應對突發事件批量傷員救治［12］。因此，要求維和護士必須具備“一專多能”，熟知各類專科疾病知識和護理措施，以便護理好各類傷病員和應對各種突發事件。

3.3.2 嚴格執行消毒隔離制度 據統計非洲地區瘧疾流行最嚴重，占全球病例總數的88%［13］。任務區氣候濕熱，易滋生蚊蟲，當地衛生基礎設施差，增加了疾病預防難度。此外，水源緊張，供水困難，腸道傳染病多發。維和護士日常均暴露于危險中工作，為確保安全，應嚴格執行消毒隔離制度［14］。各項操作均需按要求佩戴手套、口罩等一次性防護用品，操作前后徹底洗手，嚴格消毒擦拭。醫療垃圾按醫療廢物處置規定進行毀型、分類，專人負責集中焚燒。設置傳染病房，安置已確診的艾滋病或其他傳染病患者，嚴格執行終末消毒。有效滅蚊、滅蠅，切斷疾病的傳播途徑。

3.3.3 有效提高職業防護知識與技能 《維和行動安全指南》明確提出“生命是最寶貴的”，在衛生條件差的任務區從事護理工作，加強自身職業防護是維和護理質量管控的重點內容。未征得傷病員同意，醫療分隊不可以對其進行HIV檢測，這就要求維和護士提高防護意識，加強自身防護。出國前應籌備充足的個人防護用品，接受疫苗注射，嚴格按規定口服預防性抗瘧藥物，期間學習當地常見傳染病的標準防治措施，避免蛇蝎咬傷等。

綜上所述，該研究運用現象學研究法對維和護士進行深入訪談，了解維和二級醫院護理質量評價現狀，提取護理質量評價關鍵指標要素，研究結果提示維和二級醫院護理質量管理應注重構建高效的護理組織管理體系，加強病區規范化管理，提升維和護士專業技能，以便構建規范化的維和二級醫院護理質量評價指標，不僅有助于加強維和二級醫院護理質量管理、提升護理服務質量，而且對建立其他不同展開模式下（野戰醫療隊/所、野戰方艙醫院、醫院船等）軍事行動衛勤保障任務的護理質量評價指標具有良好的借鑒意義。