椎旁神經阻滯聯合右美托咪定對擇期胸科手術的老年患者POCD的影響

劉遠征，陳 歡，南振華

術后認知功能障礙 （post-operative cognitive dysfunction，POCD）是一種術后發生的中樞神經系統并發癥，表現為精神錯亂、焦慮以及記憶受損，產生人格、社交能力及認知能力和技巧的變化［1，2］。POCD大部分程度較輕，持續1周左右，可自愈。少數嚴重POCD可發展為永久性認知減退，患者社會活動、工作及生活自理能力降低或喪失［3］。右美托咪定（右美）能高選擇性地興奮突觸前膜的α2受體，從而發揮交感神經的負反饋作用而具有鎮靜、抑制焦慮、減少麻醉用藥不良反應以及保護神經等作用［4］。 Qian 等［5］研究發現，右美托咪定能夠很好地降低大鼠手術后炎性介質，從而減輕POCD發生。目前尚無較好的針對POCD的治療方法，因此，該研究立足于臨床上的重點和難點，選取2015-01-01—2018-01-01至筆者所在醫院胸外科就診的80例老年患者（年齡>60歲），觀察超聲引導術前椎旁神經阻滯 （thoracic paravertebral nerve block，TPVB）聯合右美托咪定對擇期胸科老年患者術后認知功能的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性、隨機對照的研究方法，選擇80例60歲以上擬行胸科手術的老年患者，所有患者預計手術時間均>2 h，其中男42例，女38 例；年齡（62.4±8.2）歲；體重指數（BMI）19～24 kg/m2；術前ASAⅡ級49例，ASAⅢ級31例。該研究所采取的研究方案已獲醫院倫理委員會批準。采用隨機數字表法分為四組，每組20例：全身麻醉對照組（G組）；全身麻醉+右美托咪定組（D組）；全身麻醉+TPVB組（T組）；全身麻醉+右美托咪定+TPVB組（D+T組）。入選標準：（1）≥60歲接受擇期胸科手術患者；（2）手術和全身麻醉時間≥2 h，術后住院時間至少5 d；（3）無嚴重視覺、聽覺障礙，能閱讀文字，以便進行神經行為學方面的測試；（4）既往無心肺疾患史，無竇性心動過緩，無竇房結功能病變，無嚴重心律失常，且無胸廓畸形；（5）患者自愿參加，且簽署知情同意書。排除標準：（1）簡易智能量表測試（MMSE）［18］評分低于 23 分者；（2）既往有癡呆、精神病或者其他中樞神經系統疾病病史；（3）正在服用鎮靜藥物，抗抑郁藥物或激素；（4）嗜酒或者藥物依賴者；（5）患者以前已經入選此項研究（適用于患者在研究期間接受第二次胸科的情況）；（6）不能進行長期隨訪或依從性差者；（7）患者一般情況差，合并嚴重心血管系統、呼吸系統、肝腎系統、中樞神經系統等疾病病史，可能難以存活3個月以上患者；（8）患者術前血壓控制不良（術前基礎值>180/100 mmHg）。

1.2 麻醉方法所有患者不使用術前藥，入室常規超聲引導下行右側頸內靜脈輸液，左橈動脈穿刺測壓。使用舒芬太尼1.5 μg/kg+依托咪酯0.2 mg/kg+順阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈麻醉誘導。麻醉維持：丙泊酚2.5 μg/ml，瑞芬太尼 3 ng/ml靶控維持，保持狀態熵（SE）與反應熵（RE），兩值范圍為 40～60。

胸椎旁阻滯：在T5棘突上緣旁開2～3 cm處做一標記，穿刺針垂直刺入皮膚，將針體穿刺深度標志物固定至距皮膚1～1.5 cm處，然后將針退至皮下，改變進針方向沿椎板外緣或向外移0.5 cm。此時左手緩慢進針，同時右手持續推注射器芯，感覺阻力消失，同時針體標志物觸及皮膚。回吸無血、無氣、無腦脊液，即可注射局麻藥6～8 ml。阻滯平面為T5平面，阻滯效果良好。

全身麻醉（全麻）對照組（G組）：舒芬太尼1.5 μg/kg+依托咪酯0.2 mg/kg+順阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈麻醉誘導；麻醉維持：丙泊酚2.5 μg/ml，瑞芬太尼3 ng/ml靶控維持。全麻+右美托咪定組（D組）：干預因素為預輸注右美1 μg/kg，15 min泵注，0.4 μg/kg·h維持至關胸完畢，余同全麻對照組，劑量為全麻組的50%～70%。全麻+TPVB組（T組）干預因素為0.5%羅哌卡因10 ml超聲引導行T5間隙PVB，余同全麻對照組，劑量為全麻組的50%～70%。全麻+右美+TPVB組（D+T組）干預因素為預輸注右美 1 μg/kg，15 min 泵注，0.4 μg/kg·h 維持至關胸完畢，同時0.5%羅哌卡因10 ml超聲引導行T5間隙PVB，余同全麻對照組，劑量為全麻組的50%～70%。

1.3 觀察指標記錄并統計四組患者的性別比例，體重指數，ASA分級比例，年齡，手術時間，單肺通氣時間，輸液量，出血量，尿量。觀察并記錄舒芬太尼用量，瑞芬太尼用量，異丙酚用量，拔管時間，術前、拔管前和拔管后的MAP，HR和SpO2，自主呼吸恢復時間和定向力恢復時間。于術前24 h、手術結束后24 h時采集靜脈血樣，用膠乳增強免疫透射比濁法測定血清C反應蛋白（CRP）水平，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清神經元特異性烯醇化酶（NSE），IL-1，TNF-α 水平。應用簡易精神狀態量表［6］記錄患者術前1 d、術后1 d、3 d和7 d的MMSE評分。

1.4 統計學分析采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料以（）表示，G 組、D 組、T 組和 D+T 組患者的麻醉用量和蘇醒情況舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量、異丙酚用量、自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間、拔管時間、MAP、HR、SpO2、CRP、NSE、IL-1 和TNF-α、比較采用方差分析，組間分析采用q檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

四組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。 見表1。

表1 患者的一般資料（）

表1 患者的一般資料（）

年齡（歲）G 組 20 11/9 21.88±1.79 13/7 62.23±7.42 D 組 20 14/6 20.54±1.81 15/5 64.27±8.97 T 組 20 8/12 22.45±2.36 12/8 63.89±5.46 D+T 組 20 13/7 20.21±1.59 14/6 61.16±8.37統計值 - χ2=0.457 F=0.672 χ2=0.792 F=2.331 P值 - 0.219 0.327 0.173 0.384分組 n 性別（男/女） 體重指數 ASA分級（Ⅱ/Ⅲ）

四組患者的手術情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 見表2。

四組患者的麻醉用量和蘇醒情況舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量、異丙酚用量、自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間、拔管時間比較差異具有統計學意義（P<0.05）；全麻+右美托咪定組（D組）與全麻對照組（G組），全麻+TPVB組（T組）與全麻對照組（G組），全麻+右美+TPVB組（D+T組）與全麻+右美托咪定組 （D組）相比差異具有統計學意義 （P<0.05）。 見表3。

表2 四組患者的手術情況比較（）

表2 四組患者的手術情況比較（）

分組 n 手術時間（min） 單肺通氣時間（min） 輸液量（ml） 出血量（ml） 尿量（ml）G 組 20 112.2±11.2 71.42±10.11 621.4±35.9 112.2±11.2 328.2±11.2 D 組 20 127.1±13.5 68.13±17.89 591.4±43.7 129.4±27.3 309.8±14.7 T 組 20 131.9±14.8 67.98±11.32 609.4±51.4 130.2±17.6 429.4±25.3 D+T 組 20 119.8±20.2 72.35±12.42 701.4±30.5 116.8±13.5 328.2±11.2 F值 - 2.783 0.453 1.782 2.923 1.832 P值 - 0.239 0.112 0.097 0.273 0.193

表3 四組患者的麻醉用量以及蘇醒情況比較（）

表3 四組患者的麻醉用量以及蘇醒情況比較（）

注：與G組相比，＊P<0.05；與G組比較，#P<0.05；與T組相比，△P<0.05。

拔管時間（min）G 組 20 51.2±5.3 471.3±45.7 368.21±65.9 19.13±2.19 28.32±7.54 25.46±2.89 D 組 20 37.1±9.2＊ 289.5±31.8＊ 177.02±55.1＊ 10.39±1.95＊ 15.47±3.89＊ 12.67±1.77＊T 組 20 48.4±7.8# 407.2±79.9# 309.47±47.8# 17.22±4.76# 27.57±8.46# 23.96±4.89#D+T 組 20 28.1±1.3＊△ 301.6±62.5＊△ 368.21±65.9＊△ 11.37±1.08＊△ 14.29±2.39＊△ 12.77±3.42＊△F值 - 27.893 23.323 29.993 21.934 25.945 26.495 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000分組 n 舒芬太尼用量（μg）瑞芬太尼用量（μg）異丙酚用量（mg）自主呼吸恢復時間（min）定向力恢復時間（min）

四組患者術前10 min測得的MAP，HR和SpO2均無統計學差異 （P>0.05）；拔管后10 min測得的MAP、HR和SpO2具有明顯統計學差異 （P<0.05）。在MAP，HR和SpO2的組間比較中，全麻+右美托咪定組（D組）與全麻對照組（G組）相比具有統計學差異（P<0.05）；全麻+TPVB 組（T 組）與全麻對照組（G組）相比具有統計學差異 （P<0.05）；全麻+右美+TPVB組（D+T組）與全麻+右美托咪定組（D組）相比具有統計學差異（P<0.05）。見表4。

四組患者術前 24 h CRP，NSE，IL-1和 TNF-α的比較無統計學差異 （P>0.05）；術后24 h CRP，NSE，IL-1和 TNF-α具有明顯統計學差異 （P<0.05）。 在CRP，NSE，IL-1和 TNF-α 的組間比較中，全麻+右美托咪定組（D組）與全麻對照組（G組）相比具有統計學差異（P<0.05）；全麻+TPVB組（T組）與全麻對照組 （G組）相比具有統計學差異 （P<0.05）；全麻+右美+TPVB 組（D+T 組）與全麻+右美托咪定組（D組）相比具有統計學差異（P<0.05）。見表5。

四組患者術前1 d和術后7 d MMSE評分比較無統計學差異（P>0.05）；術后1 d和術后3 d MMSE評分具有明顯統計學差異（P<0.05）。術后1 d和術后3 d的組間比較中，全麻+右美托咪定組（D組）與全麻對照組（G組）相比具有統計學差異（P<0.05）；全麻+TPVB組（T組）與全麻對照組（G組）相比具有統計學差異（P<0.05）；全麻+右美+TPVB 組（D+T組）與全麻+右美托咪定組（D組）相比具有統計學差異（P<0.05）。 見表6。

3 討論

隨著社會老齡化，以及現代醫學的發展，越來越多的老年患者獲得了手術治療的機會。導致了越來越多的POCD患者的出現。有研究表明［7］，65歲以上老年患者術后發生POCD的概率是年輕患者的2～10倍，表明年齡增長是POCD的發展主要且獨立的危險因素。胸外科手術中，單肺通氣（one lung ventilation，OLV）被廣泛應用，這種非生理通氣方式可導致多種細胞因子釋放而觸發全身炎性反應［8］。胸科手術時間長，手術創面大，患者長時間暴露于層流環境中，更易發生低體溫［9］。而有研究表明［10］，淺低溫導入期可引起交感神經興奮，加重炎性反應。右美托咪定是一種強效高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可抑制交感神經興奮，而激活副交感神經抗炎通路，抑制炎性反應［11］。有研究表明［12］，老年患者腹腔鏡下結直腸癌手術麻醉誘導前給予右美托咪定能降低術后早期POCD的發生率。和張海山等［13］研究一致，右美托咪定有助于預防全麻老年患者POCD的發生。但在胸科老年患者手術方面研究較少。椎旁神經阻滯為患者提供了較好的術后鎮痛，一定程度上抑制了炎性因子的釋放和應激反應，避免了患者因為疼痛而不敢深呼吸、咳嗽，有利于排痰，促進萎陷的肺泡復張，從而減少術后肺炎、肺不張等并發癥的發生率。該研究進一步觀察研究超聲引導下椎旁神經阻滯聯合右美托咪定預防胸科老年患者術后POCD發生。

表4 四組患者術前和拔管后MAP、HR、SpO2比較（）

表4 四組患者術前和拔管后MAP、HR、SpO2比較（）

注：與G組比較，＊P<0.05；與G組比較，#P<0.05；與T組比較，△P<0.05。

分組 n MAP（mmHg） HR（次/min） SpO2（%）手術前10 min 手術前10 min 手術前10 min 拔管后10 min G 組 20 92.1±7.9 78.1±1.9 98.7±3.2 75.3±2.5 D 組 20 93.7±2.8 77.5±3.7 99.3±2.7 86.4±8.7＊T 組 20 92.7±4.5 79.1±2.7 95.8±1.4 90.1±2.1#D+T 組 20 92.1±7.9 75.4±5.4 98.9±8.1 94.2±5.3＊△F值 - 3.342 2.978 2.114 25.943 P值 - 0.273 0.329 0.323 0.000拔管后10 min 94.8±4.2 76.2±6.7＊81.3±1.7#61.3±3.1＊△19.034 0.000拔管后10 min 82.6±3.4 74.2±2.1＊72.4±1.7#63.1±1.8＊△21.093 0.000

表5 四組患者術前和術后的炎性介質以及NSE表達比較（）

表5 四組患者術前和術后的炎性介質以及NSE表達比較（）

注：與G組相比，＊P<0.05；與G組相比，#P<0.05；與T組相比，△P<0.05。

分組 n CRP（mg/L） NSE（ng/ml） IL-1（pg/ml） TNF-α（pg/ml）術前24 h 術前24 h 術前24 h 術前24 h 術后24 h G 組 20 4.3±1.2 4.1±1.2 7.2±2.7 21.2±2.3 69.5±9.5 D 組 20 3.9±4.9 4.3±1.4 7.9±3.5 19.1±3.7 48.1±8.2＊T 組 20 4.0±2.8 3.9±2.1 8.9±1.4 20.4±1.8 49.9±7.8#D+T 組 20 3.3±2.7 4.5±1.5 7.7±3.4 19.2±2.9 30.1±4.7＊△F值 - 2.883 3.213 1.223 3.904 23.878 P值 - 0.219 0.192 0.331 0.112 0.000術后24 h 27.5±9.5 17.2±4.3＊15.3±2.4#10.5±0.5＊△12.394 0.002術后24 h 35.2±7.6 21.4±9.5＊24.1±2.7#12.5±1.7＊△29.342 0.000術后24 h 39.5±9.5 21.4±3.6＊24.1±2.1#11.4±1.3＊△27.943 0.000

表6 四組患者術前和術后MMSE評分比較（）

表6 四組患者術前和術后MMSE評分比較（）

注：與G組比較，＊P<0.05；與G組比較，#P<0.05；與T組比較，△P<0.05。

分組 例數 術前1 d 術后1 d 術后3 d 術后7 d G 組 20 28.13±4.32 20.23±3.14 24.35±2.73 27.12±3.34 D 組 20 26.29±5.47 24.93±5.33＊ 26.11±1.43＊ 27.73±5.82 T 組 20 29.74±3.56 23.34±5.62# 26.76±3.55# 28.78±8.71 D+T 組 20 27.13±5.41 27.93±5.36＊△ 28.91±3.21＊△ 28.99±3.54 F值 - 4.391 21.223 19.094 3.902 P值 - 0.278 0.000 0.000 0.128

關于麻醉方式對POCD的影響，眾說不一。Wu［14］等查閱1966年—2003年PubMed數據庫的有關結果顯示，采用局部麻醉與全身麻醉的患者POCD發生率無差異。但Hole等［15］報道全麻后POCD發生率高于脊麻。近期黃志蓮等［16］認為髖關節置換術老年患者行全身麻醉較行硬膜外麻醉術后早期POCD發生率高。有研究發現［17］在動物模型中神經炎癥可能是POCD發生的深層病理機制，近期的臨床研究也提示手術也會導致神經炎癥。在多種手術患者的觀察中均發現，發生POCD的患者術后血液和腦脊液中的促炎細胞因子顯著增加［18］。然而，手術是如何引起神經炎癥的目前還知之甚少。神經炎癥只是持續數天，而POCD在神經炎癥消退后依然存在［19］。該研究中將四組患者術前和拔管后MAP、HR、SpO2比較。在MAP，HR和SpO2的組間比較說明在術后四組采用不同麻醉方式的患者，MAP，HR和SpO2的結果各有不同，可能的原因是在胸科手術中，手術操作和刺激對通氣側肺造成損傷，使心率加快，中心靜脈壓升高，氧分壓降低。而右美托咪定可以減輕炎癥損傷，經B超引導下0.5%羅哌卡因10 ml行T5間隙PVB也可以在一定程度上減輕炎癥損傷。該研究還探究了四組患者術前和術后的炎性介質以及NSE表達比較，進一步證明了右美托咪定可以減輕炎癥損傷，經B超引導下0.5%羅哌卡因10 ml行T5間隙PVB也可以在一定程度上減輕炎癥損傷。

該研究利用簡易精神狀態量表記錄患者術前1 d、術后1 d、3 d和7 d的MMSE評分。結果表明，術前和術后7 d四組患者的一般情況良好，MMSE的結果與體內炎性介質的檢測結果和MAP，HR和SpO2的檢測結果相似。故此該研究有理由相信，右美托咪定可以減輕炎癥損傷，這是通過抑制炎癥的釋放，才使得MMSE評分結果出現明顯的差異性，從而降低POCD的發生率。經B超引導下0.5%羅哌卡因10 ml行T5間隙PVB也可以在一定程度上也可以降低POCD的發生率。

綜上所述，右美托咪定聯合TPVB對老年人擇期胸科手術POCD發生的影響，為臨床研究提供參考，減輕手術對患者的應激反應，起到相應的免疫保護作用，是一種行之有效的麻醉方法。