腹腔鏡治療脾區降結腸腸系膜原發性腹腔妊娠1例報道

李鳳英，翟婷婷△，張 揚，楊 華,周 琦

(貴陽中醫學院第一附屬醫院：1.婦科；2.普外科；3.外三科，貴陽 500001)

腹腔妊娠是指胚胎或胎兒位于輸卵管、卵巢、闊韌帶以外的腹腔內，該病臨床表現不典型，容易誤診，現在就2017年11月本院婦科收治的1例脾區降結腸腸系膜處原發性腹腔妊娠患者的診治情況報道如下。

1 臨床資料

患者女，27歲，因“腹痛4 d，伴暈厥”于2017年11月5日以“異位妊娠”入院。患者孕5產2，剖宮產2次，人工流產2次，以室內節育器避孕，平素月經規律，末次月經為2017年10月19日。入院4 d前因下腹墜脹痛，伴惡心、欲嘔自行服用消食健脾藥治療，腹痛未見好轉，1 d前就診于當地縣醫院行婦科B超提示(1)宮內節育器；(2)宮頸納氏囊；(3)盆腔積液。血常規顯示，白細胞計數23.75×109/L，中性粒細胞比率88.74%，淋巴細胞比率9.32%，血紅蛋白82 g/L，血細胞比容(Hct)27.60%；腎功能示肌酐149 μmol/L。予嗎丁啉2片口服治療后，腹痛癥狀加重，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，量為50～100 mL。入院查體：血壓77/41 mm Hg。腹部稍膨隆，未見胃腸形及蠕動波，無壓痛及反跳痛。婦科檢查：外陰已婚未產式，陰道暢，黏膜無充血，內見少許暗紅色分泌物；宮頸光滑，無舉擺痛，子宮前位，正常大小，漂浮，無壓痛，雙附件區未觸及明顯異常。急行后穹隆穿刺抽出不凝血約10 mL。入院后急查血常規顯示，白細胞計數18.28×109/L、紅細胞計數3.05×1012/L、血紅蛋白57 g/L、Hct 19.10%、中性粒細胞百分比91.90%、淋巴細胞百分比5.30%、血小板平均體積11.50 fL。血人絨毛膜促性腺激素(HCG)2 496.00 mIU/mL，尿HCG陽性(+)。ABO血型B型，Rh(D)血型陽性。

結合患者病史、實驗室檢查結果診斷為腹腔異位妊娠，腹腔內出血明確，有手術指征，在充分急診手術準備下，于全身麻醉下行腹腔鏡下異位妊娠病灶清除術+盆腔粘連松解術+取環術。術中見脾區降結腸處一大小約2 cm×2 cm破口(見圖1)，有活動性出血，見大量血凝塊。盆腔見暗紅色積血，量約3 500 mL，吸凈后見子宮前位，正常大小，表面光滑，雙側附件外觀未見明顯異常。術中取出“弓”型環1枚，出血量約5 mL。取脾區降結腸處出血灶和腹腔內積血送病理檢查[蘇木素-伊紅染色(HE)]，提示脾區降結腸處表面物及腹腔內容物病理切片均查見胎盤絨毛，見圖2～5。術后第1天血HCG 820.80 mIU/mL，術后第5天血HCG 142.90 mIU/mL，繼續治療7 d后復查血HCG 22.76 mIU/mL，血紅蛋白102 g/L，予以出院。

圖1 術中腹腔鏡下所見病灶

圖2 脾區降結腸表面物病理切片圖(HE，×10)

圖3 脾區降結腸表面物病理切片圖(HE，×20)

圖4 腹腔內容物病理切片圖(HE，×10)

圖5 腹腔內容物病理切片圖(HE，×20)

2 討論

腹腔妊娠是指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內的一種異位妊娠，發病率為1/25萬～1/10萬[1]，占異位妊娠的1%[2]，是非腹腔妊娠的其他異位妊娠的7.7倍[3],母體死亡率約5%，胎兒存活率僅為1‰[1]。

腹腔妊娠分為原發性和繼發性兩類，其中原發性腹腔妊娠是指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網膜、脾臟等腹腔臟器處，臨床診斷困難，容易發生漏診或誤診，大部分在孕早期因流產、停經、腹痛就診而被發現為腹腔妊娠[4]。繼發性腹腔妊娠往往發生于輸卵管妊娠流產或破裂后，胚胎從輸卵管排入腹腔，附著于腹腔或鄰近臟器表面重新種植而形成，偶可繼發于卵巢妊娠或子宮內妊娠而子宮存在缺陷(如瘢痕子宮裂開)破裂后，臨床以繼發性腹腔妊娠多見[5]。原發性腹腔臟器異位妊娠發病機制尚不明確，考慮可能與輸卵管的逆蠕動將受精卵排到腹腔有關[6]，可能為受精卵因輸卵管異常逆蠕動排入腹腔，被腹膜吸收，腹膜血管豐富，易于孕囊的著床和生長。原發性腹腔妊娠的診斷標準為:(1)兩側卵巢和輸卵管正常，無近期妊娠的證據；(2)無子宮和腹膜間瘺道形成；(3)妊娠只存在于腹腔內，無輸卵管妊娠等依據[1]。臨床診斷在綜合病史、查體、HCG的基礎上，主要依賴于超聲檢查，但超聲檢查因醫師個人經驗的不同存在較大的差異性，誤診率較高，超聲無法明確診斷時，CT檢查能清晰顯示異位妊娠部位及出血等并發癥[7]，若在條件允許的情況下，術前行磁共振成像(MRI)結合彩色超聲血流檢查，可以發現盆腹腔粘連嚴重、與周圍臟器關系密切且血流較豐富的病灶，可有助于手術方式的選擇及術后管理[8]。及時手術終止妊娠是治療腹腔妊娠的公認方案[9]，常用的手術術式為開腹手術和腹腔鏡手術，也可根據孕周、胎盤附著部位、患者情況和醫師經驗應用化學藥物進行治療[10]，但不主張采用氨甲蝶呤、米非司酮、米索前列醇等藥物療法作為腹腔妊娠的主要治療方案，建議僅在滯留胎盤時應用[11]。

原發性腹腔妊娠在破裂出血前是很難發現的，臨床即便出現破裂出血、腹痛等癥狀，也有可能被誤診為其他疾病。大部分腹腔妊娠的患者都有明顯內出血癥狀，甚至出現休克才就診，考慮緊急手術治療[12]。本例患者以腹痛、暈厥、惡心欲吐為臨床表現就診，B超提示腹腔積液，且血HCG異常升高，血紅蛋白降低，提示腹腔內出血，高度懷疑腹腔妊娠可能，并在普外科的協同下行急診腹腔鏡下異位妊娠病灶清除術+盆腔粘連松解術+取環術。術中見脾區降結腸腸系膜處一大小約2 cm×2 cm破口，有活動性出血，見大量血凝塊，其妊娠灶位于脾區降結腸腸系膜處，屬原發性腹腔妊娠。本例患者與臨床表現為下腹痛、停經及陰道流血的典型腹腔妊娠[13]不符，其腹痛、惡心欲吐與妊娠囊種植于脾區腸系膜處，隨著孕囊的增大刺激胃腸有關，這在一定程度上增加了臨床診斷的難度，通過手術切除病灶、術后脾區降結腸處表面物和腹腔內容物病理檢查見胎盤絨毛，術后血HCG及血紅蛋白均恢復至正常出院，證實脾區降結腸腸系膜原發性腹腔妊娠診斷成立。

該病例在入院前B超提示盆腔積液，以腹痛、暈厥，惡心嘔吐為臨床表現，且平素月經規律，就診時無陰道流血，在未行血HCG檢查前，容易診斷為普外科急腹癥，入院后急查血HCG示異常升高，血紅蛋白降低，結合患者既往多次人工流產及剖宮產病史，高度懷疑腹腔出血、腹腔妊娠可能，遂行急診手術證實為腹腔妊娠。從該病例中體會到，對于臨床表現不典型異位妊娠，且有多次腹腔手術及人工流產病史者，要高度懷疑腹腔異位妊娠，早期診斷及治療是救治腹腔妊娠的關鍵，B超檢查及血HCG檢測是診斷異位妊娠的主要方法，腹腔妊娠根據其部位可能有不同的臨床表現，原發性腹膜妊娠多表現腹痛，腹腔妊娠一經發現，可以多學科聯合手術行腹腔鏡治療，該方法創傷小，有利于患者整體機能的康復，是一種行之有效的方法。