思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL在血尿評估教學(xué)的應(yīng)用研究*

張 軍，唐茂芝，張湖海，潘乾廣，申兵冰，蒲友敏，梅 玫，趙洪雯

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400038)

思維導(dǎo)圖又叫心智導(dǎo)圖，其特點(diǎn)為從中心發(fā)散出知識(shí)結(jié)構(gòu)，把注意的焦點(diǎn)清晰地集中在中央圖形上，主題的主干作為分支使用線條、符號、詞匯和圖像從中央向四周放射，遵循一套簡單、基本、自然的規(guī)則，同時(shí)利用大腦閱讀、記憶和思考的規(guī)律，并對思維過程進(jìn)行導(dǎo)向和記錄[1]，因信息具有發(fā)散性、非線性結(jié)構(gòu)化[2-3]和整體性的特點(diǎn)，使其可視化，便于信息的加工，運(yùn)用圖像與文字相結(jié)合，把各級主題的關(guān)系用相互隸屬與相關(guān)的層級圖表現(xiàn)出來，并形成清晰的知識(shí)脈絡(luò)[4]，讓學(xué)習(xí)者感受高效記憶方法的效率，提升學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生容易理解和掌握[5]。臨床以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)教學(xué)法則是通過實(shí)際案例讓學(xué)生學(xué)會(huì)自主解決問題，將理論知識(shí)與實(shí)際操作結(jié)合起來[6],然而CBL整個(gè)過程較為繁瑣復(fù)雜，實(shí)施難度大。鑒于此，探索思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL教學(xué)模式成了研究熱點(diǎn)，本研究以110名臨床醫(yī)學(xué)規(guī)培生為研究對象，采取思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL教學(xué)模式，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1-12月本院腎內(nèi)科規(guī)培的110名5年制臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生，平均年齡(23.35±1.26)歲，其中采取思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL進(jìn)行教學(xué)的53名學(xué)生為試驗(yàn)組，采取傳統(tǒng)方式進(jìn)行教學(xué)的57名學(xué)生為對照組，兩組規(guī)培時(shí)間1個(gè)月，所授課內(nèi)容、課時(shí)數(shù)、授課教師職稱相同，均應(yīng)用理論知識(shí)與臨床病例相結(jié)合方式對病例進(jìn)行分析并解決問題，均在規(guī)培結(jié)束前1 d進(jìn)行理論考試及教學(xué)質(zhì)量評估。兩組對象年齡、性別、入院規(guī)培錄取時(shí)考試成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1傳統(tǒng)教學(xué)方式 課前溫習(xí)(基礎(chǔ)理論)-課堂式教學(xué)(傳統(tǒng)板書與PPT授課結(jié)合)-課后復(fù)習(xí)(自學(xué))-考核(試卷)形式進(jìn)行。對臨床典型病例采用“教師-學(xué)生”的單向傳遞灌輸方式講授相關(guān)理論知識(shí)如疾病的發(fā)病病因、機(jī)制、診斷方法、鑒別診斷和治療等逐一進(jìn)行講解，規(guī)培生根據(jù)重點(diǎn)做好相應(yīng)筆記，把理論與臨床病例相結(jié)合，對病例進(jìn)行分析、解決問題。

1.2.2思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL教學(xué)方式 教師依據(jù)教學(xué)內(nèi)容確定主題，要求學(xué)生根據(jù)病例資料，查閱病例的相關(guān)文獻(xiàn)，了解疾病相關(guān)理論知識(shí)，認(rèn)為該病最可能的診斷，提出該診斷的依據(jù)，該疾病的顯著特點(diǎn)，需要進(jìn)行的鑒別診斷疾病，進(jìn)一步的診治措施等。

以“血尿”為例，將其作為思維導(dǎo)圖的關(guān)鍵詞，因血尿誘因較多、復(fù)雜，其中原因包括急慢性腎小球腎炎、泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤、外傷或藥物等，甚至泌尿系統(tǒng)臨近器官及部分、全身疾病也可引起血尿，使其成為腎內(nèi)科泌尿系統(tǒng)疾病教學(xué)的重點(diǎn)、難點(diǎn)。讓學(xué)生以“血尿”為中心，思考以下的問題：血尿是真性肉眼血尿還是假性肉眼血尿？怎樣判斷，標(biāo)準(zhǔn)是什么？是否為鏡下血尿？若是，則是真性鏡下血尿還是假性鏡下血尿？怎樣進(jìn)行區(qū)分？是腎小球源性血尿還是非腎小球源性血尿？一旦明確血尿原因及性質(zhì)后，下一步該怎樣處理？如明確血尿來自腎小球疾病，需行腎活檢，那么腎活檢的適應(yīng)證、禁忌證是什么？腎活檢術(shù)前需準(zhǔn)備什么？一旦發(fā)生腎活檢并發(fā)癥又該如何處理？圍繞這一系列問題展開討論。應(yīng)用所學(xué)的理論知識(shí)展開討論，采用師生互問互答的教學(xué)形式進(jìn)行，互相幫助，取長補(bǔ)短，教師應(yīng)用思維導(dǎo)圖中的線條、符號、詞匯和圖像從中央向四周放射把引起血尿的相關(guān)疾病的各個(gè)知識(shí)要點(diǎn)串聯(lián)起來，以清晰的脈絡(luò)展示給學(xué)生，從而達(dá)到透過現(xiàn)象(血尿)認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)(疾病本身)，讓學(xué)生容易理解、記憶和掌握知識(shí)點(diǎn)。最后由帶教教師引導(dǎo)，分析總結(jié)歸納，從而共同得出該病例的診斷結(jié)論及相關(guān)疾病的治療措施、學(xué)習(xí)診治進(jìn)展，在整個(gè)病例討論過程中，學(xué)生始終積極參與貫穿其中，見圖1、2。

圖1 真假血尿

1.2.3評價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1理論考核評價(jià) 評估方式主要是對理論知識(shí)(客觀題30分+簡答題、名詞解釋30分+病例分析40分)進(jìn)行評估，帶教教師按照課堂內(nèi)容對理論考試考題出題，采用客觀題和主觀題(簡答題、名詞解釋、病例分析)形式進(jìn)行，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行閱卷，評估學(xué)生理論知識(shí)的掌握情況及對臨床病例的實(shí)際處理和綜合分析能力。

1.2.3.2教學(xué)質(zhì)量評價(jià) 出科前對所有臨床規(guī)培生的教學(xué)效果采用教學(xué)質(zhì)量調(diào)查表進(jìn)行評估，內(nèi)容包括是否能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，是否能培養(yǎng)臨床思維，是否能理論與實(shí)踐相結(jié)合，是否能達(dá)到分析、解決問題及提高學(xué)習(xí)效果的目的，是否對以后臨床工作適應(yīng)有幫助，以及教學(xué)方法的滿意度。

2 結(jié)果

2.1兩組理論考核比較 兩組客觀題得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組簡答+名詞解釋、病例分析及總成績高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

圖2 血尿性質(zhì)

表1 兩組理論考核比較分)

表2 兩組教學(xué)質(zhì)量比較[n(%)]

續(xù)表2 兩組教學(xué)質(zhì)量比較[n(%)]

2.2兩組教學(xué)質(zhì)量比較 本研究共發(fā)放調(diào)查問卷110份，收回有效問卷106份，有效回收率為96.36%。調(diào)查結(jié)果顯示試驗(yàn)組學(xué)習(xí)興趣，臨床思維，理論聯(lián)系實(shí)際，提高分析、解決問題能力，提高學(xué)習(xí)效果，適應(yīng)以后臨床工作及教學(xué)方法的滿意度均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

思維導(dǎo)圖作為一種認(rèn)知工具，其樹狀結(jié)構(gòu)式的思考形式除了有數(shù)據(jù)的累積，更有考慮彼此間分層分類管理的關(guān)聯(lián)性，使儲(chǔ)存的數(shù)據(jù)、管理及應(yīng)用更有系統(tǒng)性，不僅可以幫助學(xué)生提高學(xué)習(xí)效率，還可作為一種教學(xué)策略提高教學(xué)效率。因其上述特點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，如生物化學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、中醫(yī)學(xué)等學(xué)科中[7-8]，能達(dá)到促進(jìn)學(xué)生臨床思維建立的目的[9]，從而提高其記憶能力、邏輯思維能力、分析問題和解決問題的能力。

CBL的教學(xué)核心是臨床病例為先導(dǎo)、問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)[10]，實(shí)施典型病例的選擇和問題的設(shè)置是CBL的關(guān)鍵[11-13]，通過思維導(dǎo)圖的訓(xùn)練，可以喚醒大腦，提升記憶能力，激發(fā)學(xué)生對未知知識(shí)進(jìn)行主動(dòng)探究的興趣及欲望，達(dá)到探究式學(xué)習(xí)方法的效果[14]，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力及疾病診治能力。通過病例討論，最終由師生共同得出臨床診療方案，達(dá)到促進(jìn)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐的聯(lián)合和轉(zhuǎn)化的目的[15]，從而總結(jié)出培養(yǎng)高層次能力學(xué)生的教學(xué)方法[16]。

思維導(dǎo)圖與CBL的有機(jī)結(jié)合，可對病例診治思維進(jìn)行展示和把控，使個(gè)性化的討論系統(tǒng)化，使病例討論主題靈活而不松散，可使抽象的理論知識(shí)具體化、可視化，極大提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及主動(dòng)思考的能力，激發(fā)其主動(dòng)學(xué)習(xí)知識(shí)的欲望，便于知識(shí)的記憶和掌握，從而達(dá)到教學(xué)目的，這也正是規(guī)培生依據(jù)疾病診療原則處理臨床問題能力培訓(xùn)的目的之一[17-18]，可使學(xué)生獲益，因而可作為評價(jià)臨床教學(xué)效果的工具，值得推廣。