呼吸機相關性肺炎常見病原菌分布及抗菌藥物使用情況分析*

張知遠,金海珍

(浙江省溫州市中心醫院呼吸與重癥醫學科 325000)

呼吸機相關性肺炎是有創機械通氣48 h后或拔出氣管48 h內發生的院內獲得性肺炎，是重癥監護室中需要有創機械通氣患者最常見的獲得性感染之一[1-2]。呼吸機相關性肺炎不僅能延長患者在重癥監護室的住院時間，降低患者的生活質量，還具有較高的病死率[3-4]。現國內外呼吸機相關性肺炎發病率及病死率居高不下，研究表明，呼吸機相關性肺炎會造成患者有創通氣時間延長5 d以上，入住重癥監護室治療時間延長6 d以上，總住院時間延長11 d以上[5-7]。隨著醫療水平的提高，有創呼吸技術日益普及，如何有效預防、診斷與治療是專科醫務人員關注的重點問題之一。本研究選取本院重癥監護室124例經有創通氣出現呼吸機相關性肺炎患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2017年12月本院重癥監護室124例經有創通氣出現呼吸機相關性肺炎患者作為研究對象。納入標準：(1)有創機械通氣48 h后或拔出通氣管48 h內發生的肺炎；(2)與進行有創呼吸前胸片比較出現浸潤影；(3)臨床聽診呈濕啰音且具有肺實變體征；(4)白細胞計數大于10×109/L或小于4.0×109/L；(5)體溫大于37.5 ℃；(6)呼吸道存在膿性分泌物；(7)發病后從支氣管分泌物中檢測到新病原體；(8)患者及患者家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)臨床資料不完全；(2)接受有創機械通氣72 h內死亡；(3)年齡小于18歲。124例患者中男61例，女63例，平均年齡為(64.41±9.77)歲；其原發病中慢性阻塞性肺疾病79例，腦血管意外7例，心肺復蘇17例，感染性休克3例，外科手術后1例，重癥哮喘17例；其中64例患者既往使用過抗菌藥物、糖皮質激素治療。本研究經醫院醫學倫理委員會審核并通過。

1.2方法 所有研究對象均采用支氣管鏡通過氣管插管采集呼吸道分泌物，采集到的分泌物進行細菌培養72 h，細菌培養陽性患者采用BACTEC MGIT960 全自動快速分枝桿菌培養鑒定藥敏儀進行藥敏實驗，并選用《美國臨床實驗室標準委員會藥敏實驗判斷標準》[8]進行判斷。

1.3統計學處理 采用SPSS21.0軟件進行數據分析，計數資料以頻數或百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1患者致病菌構成情況 124例呼吸機相關性肺炎患者中分離出致病菌328株，其中革蘭陰性菌占69.51%，銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽寡養單胞菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌分別是革蘭陰性桿菌中出現頻率的前5位；革蘭陽性菌占19.51%，以金黃色葡萄球菌最多，見表1。

表1 患者致病菌構成

2.2呼吸機相關性肺炎分離的革蘭陰性菌耐藥性分析 銅綠假單胞菌對慶大霉素、左氧氟沙星耐藥性低于20%，對阿米卡星及環丙沙星耐藥性低于40%，對亞胺培南及美羅培南耐藥性為40%～50%，對其他抗菌藥物耐藥性超過50%。鮑曼不動桿菌對米諾環素耐藥性低，對亞胺培南耐藥性較低，對其他抗菌藥物耐藥性超過50%。嗜麥芽寡養單胞菌對左氧氟沙星、米諾環素及甲氧芐啶耐藥性較低，對亞胺培南及美羅培南天然耐藥。肺炎克雷伯菌對環丙沙星無耐藥性，對左氧氟沙星、亞胺培南、慶大霉素、阿米卡星及美羅培南耐藥性較低，對其他抗菌藥物耐藥性超過50%。大腸埃希菌對亞胺培南、阿米卡星、米諾環素及美羅培南耐藥性較低，對其他抗菌藥物耐藥性超過50%，見表2。

2.3呼吸機相關性肺炎分離出革蘭陽性菌耐藥性分析 60例金黃色葡萄球菌中，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌檢出率為53.33%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率為46.67%；甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌僅對青霉素耐藥性高，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺等幾種抗菌藥物耐藥性較低，見表3。

表2 呼吸機相關性肺炎分離的革蘭陰性菌耐藥性分析[n(%)]

-：無數據

表3 呼吸機相關性肺炎分離出革蘭陽性菌耐藥性分析[n(%)]

續表3 呼吸機相關性肺炎分離出革蘭陽性菌耐藥性分析[n(%)]

2.4抗菌藥物使用情況 8例患者根據初始經驗治療使用單頭孢他啶、哌拉西林，治療無效后均在第2天改為聯合用藥或升階治療，其余患者根據初始經驗治療均采用聯合用藥，療程為(11.27±2.24)d。

3 討論

呼吸機相關性肺炎發病機制通常與患者自身因素、環境因素、交叉感染、人工氣道選擇及機械通氣時間等有關，且呼吸機相關性肺炎存在治療困難及病死率高的問題[9-10]。有研究表明，24 h內積極治療可有效降低病死率[11-13]。檢測病原菌的分布情況對臨床醫師針對性選擇抗菌藥物、及時進行合理的抗感染治療及降低呼吸機相關性肺炎發病率及病死率具有重要臨床意義[14-16]。

有研究表明，銅綠假單胞菌是醫院獲得性肺炎的主要病原體之一，是一種常見的致病菌，毒力不強但具有多重耐藥性，而本研究中銅綠假單胞菌是革蘭陰性菌中出現頻率最高的病原體，與EL-SAED等[17]研究一致。由于抗菌藥物的廣泛使用，銅綠假單胞菌耐藥性也在不斷增強，本研究中銅綠假單胞菌除了對慶大霉素、左氧氟沙星、阿米卡星、環丙沙星、亞胺培南及美羅培南耐藥性未超過50%，其余抗菌藥物耐藥性均超過50%，與既往宋麗華等[18]研究比較，說明銅綠假單胞菌耐藥性明顯升高。鮑曼不動桿菌廣泛分布于水與土壤中，也可存在于人體，是一種呼吸機相關性肺炎的常見條件致病菌，本研究中鮑曼不動桿菌出現頻率僅次于銅綠假單胞菌。重癥監護室患者常具有嚴重的基礎疾病且免疫低下，鮑曼不動桿菌感染常因患者進入重癥監護室前抗菌藥物使用不合理、侵入性醫療器械操作不合理等因素所導致。本研究中鮑曼不動桿菌對米諾環素耐藥性低于20%，對其他抗菌藥物耐藥性超過40%，因此米諾環素仍是治療鮑曼不動桿菌的首選抗菌藥物，這與SPECK等[19]研究結論一致。隨著免疫抑制劑與侵入性醫療操作的開展，嗜麥芽寡養單胞菌在臨床檢出率逐漸上升，并迅速成為重癥監護室的重要病原體之一，且其對左氧氟沙星、米諾環素及甲氧芐啶耐藥性較低，對亞胺培南及美羅培南天然耐藥。吳云雁等[20]研究表明，治療肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌應關注患者病情變化，必要時可采取合理聯合用藥，盡量減少多重耐藥菌的產生。革蘭陽性球菌感染患者可首選萬古霉素或利奈唑胺進行治療，嚴格監測、控制院內感染。本研究中大多數患者采取聯合用藥，但仍有部分患者因高額醫療費用無法選擇合理的治療方案，因此更應通過加強預防與管理，降低呼吸機相關性肺炎的發病率。

綜上所述，重癥監護室經有創通氣出現呼吸機相關性肺炎患者病原菌以革蘭陰性菌為主，真菌最少。可根據本研究結果選用抗菌藥物進行控制，對加強預防及規范抗菌藥物經驗治療至關重要。