機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術治療局部進展期前列腺癌的可行性研究*

田雨昌，高 飛，王德林，覃云朗，劉恒川，姜文成，張 堯，蒲 軍，何云峰，羅生軍，楊 磊，吳小候，茍 欣

(重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科 400016)

前列腺癌是目前最常見的惡性腫瘤，美國男性中幾乎每5例新診斷的惡性腫瘤患者中就有1例為前列腺癌，其病死率在男性惡性腫瘤中高居第2位[1]。全球前列腺癌發病率從1995年至2015年增加了3.7倍，2015年前列腺癌發病率達到了56.71/10萬[2]。在我國，由于人口結構逐步老齡化、生活與飲食習慣的西化，前列腺癌已經成為近年來發病率及病死率上升最快的腫瘤之一：2000-2005年發病率以每年12.6%的速度增長，2005-2011年則每年增長4.7%。前列腺癌病死率也以每年約5.5%的速度增長[3]，且診斷為局部進展期前列腺癌的患者比例也逐漸增大，相當一部分患者確診時已經發展為轉移性前列腺癌。由于這類患者的腫瘤病理學表現較差，往往治療效果欠佳甚至治療失敗，因此對這類患者的有效治療是前列腺癌治療中最重要的挑戰之一[4]。目前前列腺癌根治術治療低中危前列腺癌的效果比較確切，但是在局部進展期前列腺癌中的應用仍存在爭議。如今，隨著對前列腺癌臨床治療模式的深入研究及微創技術的迅猛發展，越來越多的證據表明機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy,RLRP)在治療局部進展期前列腺癌的臨床應用上存在優勢[5]，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月至2018年5月于本院行前列腺癌根治術的37例局部進展期前列腺癌患者的臨床資料，根據最新歐洲泌尿外科學會(EAU)指南中對前列腺癌危險度分級，局部進展期前列腺癌包括：任何臨床分期cT3～4或cN+[6]。患者年齡為50～83歲，平均67歲，前列腺特異性抗原(PSA)為7.43～3 902.00 ng/mL，平均65.78 ng/mL，術前Gleason評分為6～10分，平均為7.3分，其中共有4例術前因穿刺標本癌組織過少等原因病例報告中無Gleason評分。其中RLRP組10例，普通腹腔鏡前列腺癌根治術(laparoscopic radical prostatectomy,LRP)組27例。所有患者中1例為經尿道前列腺電切術后病檢診斷前列腺癌，其余36例均為經直腸前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌。所有患者術前均行胸片、腹部B超、全身骨掃描等檢查排除遠處轉移，行磁共振成像(MRI)和肛門指檢評估前列腺局部情況。兩組間一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1術前準備 所有患者術前均行3 d腸道準備：術前3 d開始口服甲硝唑和左氧氟沙星，并且流質飲食；手術前1 d下午開始口服復方聚乙二醇清潔腸道，晚上行1次甘油灌腸，1次聚維酮碘灌腸；手術當天凌晨后開始禁食禁飲，當天早上再行1次聚維酮碘灌腸處理。

表1 術前兩組患者的年齡、PSA水平、Gleason評分、臨床分期的比較

a:術前臨床分期中N分期通過術前MRI結果確定淋巴結轉移情況

1.2.2手術方法 LRP組患者取平臥位、臀部墊高。全身麻醉后，術野常規消毒鋪巾，調整手術床為頭低腳高位，沿臍下緣縱行切開皮膚約2 cm，切開皮下脂肪、腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，沿腹直肌后沿進入腹膜外間隙，插入自制氣囊，充氣500 mL后，經該切口置入腹腔鏡套管。建立12 mm Hg氣腹，腹腔鏡直視下于臍下3 cm左右側腹直肌外緣放置第2、3套管，在左右髂前上棘水平內側3 cm處放置第4、5套管。予超聲刀清除前列腺、膀胱周圍組織。沿直腸前間隙分離前列腺背側，鈍銳性結合游離至前列腺尖部，離斷前列腺尖部及尿道后脂肪。清掃雙側髂血管旁及閉孔神經周圍淋巴結。再打開左右盆底筋膜并游離前列腺兩側至前列腺尖部。游離過程中使用超聲刀或雙極電凝止血。切斷雙側恥骨前列腺韌帶后，用2-0可吸收縫線縫扎前列腺背深靜脈叢，超聲刀離斷膀胱頸，完整切下前列腺、雙側精囊及輸精管壺腹部。用2根2-0可吸收縫線連續縫合膀胱頸尿道并留置F20三腔尿管。吻合完畢后，行膀胱注水50 mL，證實沒有吻合口漏。放置恥骨后多孔橡皮引流管2根，再次清點紗布、器械數量無誤后，取出標本，關閉各切口，結束手術。

RLRP組患者取平臥位、臀下墊枕抬高，全身麻醉后，術區常規消毒鋪巾，留置導尿管。沿臍上緣縱行切開皮膚約3 cm切開皮下脂肪、腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，沿腹直肌后鞘進入腹腔放入第1個套管，建立12 mm Hg氣腹，并經臍上第1套管置入腹腔鏡。直視下于左右臍下1 cm腹直肌外緣放置第2、3套管，右距2號套管(左側)上下約8 cm置入第1和第2輔助孔。安置好達芬奇手術機器人手臂，打開腹膜并用電凝刀清除前列腺及膀胱頸周圍脂肪組織，行雙側盆腔淋巴結清掃后，打開左右盆底筋膜并游離前列腺左右兩側至前列腺尖部，游離過程中用雙極電凝鉗止血，切斷恥骨前列腺韌帶后，用1-0倒刺線縫扎前列腺背深靜脈復合體；沿前列腺底部切開膀胱頸，繼續沿精囊平面分離輸精管及精囊，并用Hem-o-lok結扎止血后電刀切斷輸精管。沿直腸前間隙仔細分離前列腺背側，并完整分離出后尿道，離斷前列腺尖部及尿道后，切下前列腺、雙側精囊及輸精管壺腹部。確認雙側輸尿管口位置后，用3-0倒刺線行膀胱尿道連續吻合并留置F20三腔尿管。吻合完畢后，行膀胱注水試驗，未見吻合口漏。降低氣腹壓再次檢查創面，未見明顯滲血。恥骨后引放置流管左右側各1根，再次清點紗布、器械數量無誤后，取出標本，關閉各切口，結束手術。

1.2.3術后管理 常規禁食禁飲2～3 d，懷疑直腸損傷者可適當延長。引流液連續2 d少于50 mL可考慮拔除，尿管常規術后保留1個月后考慮拔除。

1.2.4觀察指標 觀察并記錄每例患者手術時間、術中失血量、術后住院時間、引流管保留時間，術后并發癥：吻合口漏尿、直腸損傷，淋巴結陽性率、切緣陽性率，術后Gleason評分、分期變化情況。

2 結果

2.1兩組手術情況比較 本研究37例均順利完成手術，無中轉開腹手術。兩組術中出血量比較，差異有統計學意義(P<0.05)，在手術時間、術后引流管保留時間、術后住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組手術并發癥發生情況比較 術中或術后輸血共有4例，其中LRP組3例，RLRP組1例，兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后切緣陽性率分別為37.04%(10例)、40.00%(4例)，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均無直腸損傷，術后發生吻合口漏尿分別為5例和0例。37例中共行盆腔淋巴結清掃術31例，LRP組22例、RLRP組9例，其淋巴結陽性率分別為27.3%(6例)、33.3%(3例)，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組手術情況比較

表3 兩組手術并發癥發生情況比較[n(%)]

a：行淋巴結清掃例數分別為22、9例

表4 術后Gleason評分及病理分期比較(n)

2.3術后各組Gleason評分及病理分期及其變化情況 LRP組有1例無Gleason評分，原因為術后標本未發現癌細胞殘余，見表4、5。

3 討論

隨著PSA篩查及MRI等影像學的廣泛應用，更多早期前列腺癌得到及時的診斷和治療，人們放緩了對局部高危和局部進展期前列腺癌深入研究的步伐，因此對于這類患者的最佳治療方案仍待確立[7]。局限性中低危前列腺癌總體來說不會對患者生存造成嚴重不可控的影響，而局部高危及局部進展期前列腺癌常常對患者生存造成嚴重后果。隨著PSA篩查等診斷手段在我國的逐漸普及，早期前列腺癌的診治率大大提高，但是，由于我國仍有相當一部分經濟欠發達地區，人們的健康意識不強，先進的診療方法未得到推廣，導致初診患者中局部高危及局部進展期前列腺癌患者比例高達50%～70%[8]。

對于局部進展期前列腺癌尚無統一的最優治療方案，根據2018年EUA指南推薦的基礎治療方案包括前列腺癌根治術+擴大淋巴結清掃術和外放療及以此為基礎的綜合治療，如前列腺癌根治術聯合外放療或雄激素剝奪治療，外放療聯合雄激素剝奪治療等[6]。既往認為前列腺癌根治術對這部分患者治療效果有限，術后相關并發癥發生率較高，例如尿失禁、直腸損傷、術后出血、勃起功能障礙等，且切緣陽性率高，術后復發率高。但隨著對前列腺局部解剖及前列腺癌生物學特性更深入的理解，手術技術的不斷改進，腹腔鏡及機器人手術的迅速發展，手術創傷及術后并發癥發生率越來越小，患者獲益也逐漸明顯。

前列腺癌根治術已有逾百年歷史，腹腔鏡技術自1992年首次應用于前列腺癌根治術以來已有20多年[9]。由于當時技術尚不十分成熟，手術步驟復雜，手術難度極大，未能廣泛開展。隨著技術的不斷改進、創新和完善，催生出了多種先進的新技術，例如單孔腹腔鏡、3D腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡技術等。2000年，達芬奇手術機器人系統被美國食品藥品監督管理局(FDA)批準使用于臨床，同年第1例RLRP在美國成功完成，從此該技術迅速在西方國家發展推廣[10-11]。2007年10月，解放軍總醫院成功開展我國第1例RLRP[12]。機器人手術相對于開放手術來說優勢比較明顯，有更低的切緣陽性率、輸血率、更短的術后住院時間及較低的手術并發癥發生率[13-15]。傳統腹腔鏡存在一些技術上的局限性，例如操作的器械無法隨意彎曲，增加了在狹小的手術空間里進行組織的牽拉、切割、縫合與打結時的難度，常導致視野暴露不到位、切割縫合不精確、打結不牢等風險的發生。機器人手術主要優勢在于：(1)3D手術視野，放大10～15倍，圖像清晰；(2)仿真手腕可提供7個自由度、540°轉動，過濾手顫抖信號；(3)學習曲線明顯縮短，術者坐姿可減輕疲勞，提高手術安全性[16]。國外一項Meta分析共納入167 184例開放手術、57 303例普通腹腔鏡手術、62 389例機器人手術進行對比研究，發現普通腹腔鏡組切緣陽性率高于機器人組，與開放手術組相似；普通腹腔鏡組和機器人組的失血和輸血顯著低于開放手術組，開放手術組和普通腹腔鏡組的圍術期總并發癥發生率高于機器人組[17]。

機器人手術治療局限性前列腺癌的療效已經得到廣泛認可[18]。但機器人手術缺乏力反饋可能增加術后并發癥及造成腫瘤殘余，因此沒有在晚期腫瘤的手術治療中推廣。最近的研究表明RLRP對于治療這類患者是安全有效的手術方式[14,19-20]，但很少有研究比較普通腹腔鏡和機器人手術在治療局部進展期前列腺癌的效果。本研究納入37例手術，均由同一名有經驗的主刀醫師完成。GANDAGLIA等[21]報道，對94例臨床分期大于或等于T3的局部進展期患者采取了RLRP，中位手術時間為230(180，260)min，中位術中失血量為200(150，350)mL，與本研究結果相近。由此可見，RLRP在控制術中出血有優勢，主要原因在于機器人手術可以為術者提供10～15倍的3D視野，有利于術者更加清楚地分辨血管，高效地進行分離、結扎與止血；機器人機械臂可有效過濾術者的生理顫抖，使操作更加精細，避免了副損傷。臨床分期大于T2c是術后病理切緣陽性的1個危險因素[22]，故局部進展期前列腺癌患者有較高的切緣陽性風險，對其的有效控制可以降低術后生化復發，是評估手術效果的重要因素。國外一項研究回顧性分析了9 778例開放式、4 918例腹腔鏡和7 697例機器人前列腺癌根治術，結果顯示各組切緣陽性率分別為22.8%、16.3%和13.8%[13]。本研究均較一般研究偏高，筆者認為主要原因在于本研究納入病例術后病理分期在T3b及以上的比例相對較高，手術難度更大，導致切緣陽性率總體偏高。本研究中LRP組和RLRP組在引流管保留時間、住院時間、術后并發癥等方面均無統計學差異。國內一項研究納入225例病理分期為T3NxM0患者行LRP，平均手術時間為(225±59)min，平均出血量為(104±67)mL，5年無進展生存率、腫瘤特異性生存率、總體生存率分別為77.7%、94.7%和87.1%，術后12個月控尿率為94.1%，由此可見LRP仍然可以達到較好的尿控及控瘤效果[23]。

根據EAU及美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南的推薦，前列腺癌擴大盆腔淋巴結清掃術應在接受前列腺癌根治術的局部進展期患者中進行[8]。這部分患者淋巴結轉移的風險極高，預后不佳，在接受基礎治療之后也極易復發。本研究LRP組及RLRP組淋巴結清掃量比較效果相當。目前術前通過影像學等方法進行淋巴結受累的評估結果并不十分準確，在實施淋巴結清掃時需要綜合評估患者預期壽命、手術死亡風險等因素，從而才能通過手術使其獲得最大的益處[24]。

局部進展期前列腺癌患者術前的臨床分期主要根據影像學結果來判定，例如MRI及CT，故無法避免過度分期。WALZ等[25]研究表明，對于接受前列腺癌根治術的過度分期患者(術前分期為cT3，術后分期為pT2)，幾乎能夠達到治愈的效果。本研究中術后Gleason評分升高或降低差異無統計學意義(P>0.05)。通過術后完整病理標本，可以獲得較術前穿刺標本更加精確的Gleason評分，從而獲得更加精確的危險程度分級。由此可見，兩種手術方式均可對患者進行術后精確分期分級，特別是對于術前過度分期分級的患者，根據術后的分期分級制訂最優的綜合治療方案，大大增加這部分患者的獲益。

綜上所述，對局部進展期前列腺癌患者行RLRP具有較好的安全性和治療效果，在手術時間、住院時間、術后并發癥發生率、精準分期等方面能夠達到與LRP相似的效果，并且在控制術中出血方面較LRP有一定優勢。但本研究也存在一定的局限性，作為一項回顧性分析，納入的病例數較少，可以進一步延長研究時限，增大樣本量；且本研究未進行術后隨訪，對患者術后病程發展了解不足，限制了對治療效果更加有效的評價。