廣州市紅山街社區2型糖尿病服務包的血糖控制影響因素分析*

黃成鳳，申麗君，路 越，孫 剛

(1.清華大學醫院管理研究院，廣東深圳 518055；2.南方醫科大學衛生管理學院衛生管理系，廣州 510515)

由于不良的生活方式、肥胖、精神壓力增大及人口老齡化等多種原因，我國的糖尿病患者人數在過去二十多年中呈爆發式增長。1980年我國糖尿病的發病率僅為0.67%[1]，而2017年我國成人糖尿病發病率高達10.90%，其中糖尿病前期高達50.10%，但意識到自己發病的患者比例僅為30.10%，接受治療的僅為25.80%[2-5]。糖尿病的外在表現主要是血糖水平異常升高，同時引發心血管系統、腎臟等不同程度的并發癥。目前，糖尿病的治療以控制血糖水平、預防和減緩并發癥的出現為主。近年來我國在預防糖尿病方面做了許多工作，2009年以來，原國家衛生和計劃生育委員會在基層醫療機構開展基本公共衛生服務項目包括對2型糖尿病患者管理，但是較低的患者血糖控制率、不斷增加的糖尿病發病率及病死率表明該項目的實施效果并不十分理想，糖尿病患者的血糖控制情況不容樂觀。

2014年，廣州市紅山街社區衛生服務中心通過以全科醫生、社區護士、專科醫生、營養師、心理師及康復運動師為主體的家庭醫生與社區內居民簽約的形式(以下稱“紅山模式”)，開展基線調查收集研究對象的一般資料和其體檢前后相關檢查的指標信息，把糖尿病防治計劃要點的內容制作成糖尿病服務包，相比于國家推行的公共衛生服務包(以下稱“國家模式”)，“紅山模式”服務包是以患者需求為導向定制的。本研究對廣州市紅山街社區衛生服務中心6個居委189例2型糖尿病患者進行流行病學調查分析，了解“紅山模式”下糖尿病患者血糖狀況的相關影響因素，為進一步改善糖尿病患者血糖控制效果，制訂綜合防治措施提供指導，以期對我國其他地區提供借鑒與經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 調查時間為2014年9月至2016年9月，調查對象為廣州市紅山街社區衛生服務中心轄區內6個居委(文船、航專、雙沙、廣冶菠船、遠航鋼社、火電社區)平行抽取的病情穩定的232例2型糖尿病患者。經過9個月的隨訪管理，由于搬遷、拒絕等因素，最終共有189例患者納入研究。納入標準：(1)年齡 18～75 歲，確診為2型糖尿病的患者；(2)愿意參與本研究者；(3)本轄區常住居民。排除標準：(1)有嚴重聽說障礙，不能理解研究內容者；(2)嚴重心腦腎疾病、腫瘤和精神疾病患者；(3)拒絕簽署知情同意書，不依從及失訪者；(4)1型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊類型糖尿病患者。

1.2方法

1.2.1患者分組 本研究采用平行對照的方法，將病情穩定的189例糖尿病患者分為干預組和對照組。干預組采用“紅山模式”：(1)嚴格遵循所簽約的糖尿病服務包進行管理，包括基礎健康檔案、流行病學調查、專病檔案、康復計劃(飲食治療、運動治療、藥物治療、心理干預和年度復診計劃)、總結及評估等6個方面；(2)血糖未達標前每3天復診1次，達標后每個月復診1次，復診時檢測血糖、血壓，了解患者的飲食、運動和用藥情況；(3)由全科醫生、健康護師、營養師分別提供個性化的治療措施；(4)公共衛生醫生每個月監管1次；(5)生活方式不良且血糖不達標的患者，由社(義)工提供院外同伴支持。對照組采用“國家模式”：(1)采用國家2型糖尿病公共衛生服務包管理，包括檢查發現、隨訪評估及分類干預、健康體檢；(2)每個月復診1次，每3個月檢測血糖、血壓；(3)全科醫生團隊提供營養、運動和藥物方案；(4)公共衛生醫生季度性隨訪。 經隨訪后血糖是否達標，分為控制組和未控制組。其中本研究血糖指標控制的標準采用《中國2型糖尿病防治指南(2013 年版)》推薦的控制目標，結合研究對象實際情況進行調整：血糖控制訂義為空腹血糖與餐后2 h血糖兩項均達標，其中空腹血糖的標準范圍為4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖為小于10.0 mmol/L。

1.2.2研究方法 (1)病史采集：采用調查問卷收集人口學資料，包括性別、年齡、婚姻狀況等16項。(2)體格檢查與生化檢查：常規的體格檢查包括身高、體質量、腰圍等6項；生化檢查包括糖化血紅蛋白、空腹血糖等7項。采集初次隨訪與9個月后的隨訪數據。(3)生活質量調查：采用貝克抑郁量表與貝克焦慮量表。(4)訪談法：與該社區衛生服務中心負責人、家庭醫生團隊進行深度訪談，了解糖尿病服務包試點情況、患者的管理方式、健康教育模式等。(5)文獻研究法：通過檢索數據庫，了解糖尿病的流行程度、變化趨勢、血糖控制情況等。

1.2.3變量選取與賦值 以血糖控制為因變量，結合數據收集與標本分布，選取其中的18個變量進行分析，涵蓋生化指標、體格指標、人口學資料。生化指標包括血糖控制(0=血糖未控制；1=血糖控制)、總膽固醇(mmol/L)、三酰甘油(mmol/L)、高密度脂蛋白(mmol/L)、低密度脂蛋白(mmol/L)、糖化血紅蛋白(%)。體格指標包括BMI(kg/m2)、收縮壓(mm Hg)、舒張壓(mm Hg)、腰臀比(0～1)。人口學資料包括學歷(1=初中及以下；2=高中或中專；3=大專及以上)、性別(1=男；2=女)、年齡(1=55歲以下；2=55～65歲；3=65歲以上)、病程(1=5 d以下；2=5～10 d；3=10 d以上)、是否吸煙(0=否；1=是)、是否飲酒(0=否；1=是)、管理模式(1=紅山模式；2=國家模式)。貝克抑郁量表是根據整個量表的得分高低判斷有無抑郁和抑郁嚴重程度，貝克焦慮量表則是根據受試者21項自評分數相加，標準化之后以大于45分作為焦慮陽性的判斷標準。

2 結果

2.1兩組隨訪前一般資料比較 本研究干預組96例，其中男41例(42.7%)，女55例(57.3%)；對照組93例，其中男37例(39.8%)、女56例(60.2%)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2兩組隨訪后各項指標比較 本研究患者經隨訪9個月后，控制組有107例，未控制組有82例。兩組糖化血紅蛋白與管理模式比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其余各項指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3血糖控制的多因素分析 對可能影響血糖控制的因素進行二分類Logistic回歸分析，血糖控制為因變量，選擇相關因素進入回歸模型作為自變量，包括甘油三酯、糖化血紅蛋白、BMI、收縮壓、舒張壓、學歷、年齡、吸煙、飲酒、管理模式。Logistic回歸分析的模型系數綜合檢驗中P<0.01，提示模型總體有意義；模型擬合優度的檢驗中P=0.298，提示模型擬合優度較高。Logistic回歸分析的結果顯示，糖化血紅蛋白、學歷、年齡與管理模式是血糖控制的高危影響因素(P<0.05)，見表3。

表1 兩組隨訪前一般資料比較

表2 兩組隨訪后各項指標比較

續表2 血糖控制的單因素分析

表3 影響血糖控制的多因素分析

3 討論

目前國家2型糖尿病公共衛生服務包僅僅停留在建立居民健康檔案、篩查、給予門診藥物治療等基本服務上，簽約后的患者沒有得到個性化的服務，同時由于基層醫療機構技術水平較低、服務能力不足、管理意識薄弱、人才隊伍匱乏、患者對家庭醫生不信任等多種因素導致其糖尿病控制效果并不理想，對控制發病率、降低并發癥的作用甚微。“紅山模式”在國家推行的公共衛生服務包的基礎上，為社區的糖尿病患者制訂個性化的治療方案，對患者提供連續性、動態性、綜合性的健康管理。本研究結果顯示，“紅山模式”相較于“國家模式”在提高血糖控制率有著明顯優勢，同時在這種管理模式下，糖化血紅蛋白、學歷與年齡是血糖控制的高危影響因素。因此，家庭醫生以糖尿病服務包進行管理對糖尿病血糖控制更為有效。

糖化血紅蛋白是評價血糖控制情況的金標準。ZOUNGAS等[6]研究表明當2型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平超過一定閾值范圍(大血管并發癥7.0%，微血管并發癥6.5%)，糖化血紅蛋白每升高1%，大血管并發癥發生風險增加38%，微血管并發癥風險增加40%，糖尿病病死率增加38%。本研究的結果同樣顯示，糖化血紅蛋白是血糖控制的高危因素。同時本研究表明，學歷越高越有利于血糖控制，因為血糖是否能夠得到有效控制與患者愿意配合醫生接受治療的程度、對糖尿病的認知程度及管理知識的掌握程度有關。這與國內其他學者的研究結果相似，李杰等[7]在對上海交通大學附屬第六人民醫院門診就診的糖尿病患者的調查中發現，大學組血糖控制情況明顯優于中學和小學組。李志勇等[8]對上海閔行區浦江社區1 994例2型糖尿病患者的研究顯示，接受中高等教育是血糖達標的保護因素。以往的研究顯示，年齡是許多疾病控制的影響因素之一，也是血糖控制的高危因素之一，隨著年齡的增長，2型糖尿病的發病率逐漸上升[9-11]。本研究同樣顯示年齡越大越不利于血糖控制，分析其可能原因為年老者身體機能下降，可能同時患有多種疾病且服用多種藥物，從而影響機體的糖代謝及胰島素抵抗。而薛雨星等[12]研究發現隨著年齡增長，血糖控制水平上升，原因可能是年齡較大的患者依從性更好，愿意主動改變不健康的生活方式。BMI、臀圍是血糖控制的危險性因素之一，但也有研究認為臀圍是血糖控制的保護性因素。韓多蘭等[13]研究顯示，超重、肥胖、中心性肥胖是2型糖尿病患者血糖達標的危險因素，而臀圍是2型糖尿病患者血糖達標的保護因素。李靖等[14]對上海市某社區856例患者的研究顯示，超重/肥胖、腹型肥胖、臀圍是社區糖尿病患者血糖控制的危險性因素。此外，趙滿紅等[15]對寧波市20個社區503例2型糖尿病患者的研究顯示，以肉食為主的飲食模式、胰島素的使用、按醫囑使用降糖藥的行為是影響血糖控制的主要因素。

既往的研究認為對2型糖尿病應采取綜合性的治療策略，在控制血糖的同時還應對其他的危險因素(如高血壓、血脂)進行干預。本研究通過分析患者血糖控制的影響因素發現，組建以全科醫生、社區護士、專科醫生、營養師、心理師及康復運動師為主體的家庭醫生團隊，制訂糖尿病服務包，實行連續性、動態性、綜合性的管理，對患者血糖控制有著積極作用。因此，創新社區慢病防治管理模式，多管齊下，因病施治，對于控制血糖及糖尿病防治具有重要意義。