同期輸尿管軟鏡鈥激光治療雙側上尿路結石的臨床分析

王 磊，馬 玲，喬慶東△

(河南省新鄉市中心醫院：1.泌尿外一科；2.泌尿外二科 453000)

泌尿系結石屬于泌尿外科常見疾病，部分患者存在雙側上尿路結石，輸尿管軟鏡治療上尿路結石在國內開展廣泛。分期手術治療雖降低手術風險，但增加麻醉、手術時間、次數及住院費用。國內文獻報道，嚴格控制手術適應證，同期輸尿管軟鏡治療雙側上尿路結石可使患者更為受益[1-2]。2014年10月至2018年9月本院采用同期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療雙側上尿路結石患者取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 觀察對象為本院泌尿外科2014年10月至2018年9月收治的雙側上尿路結石52例患者。納入標準：(1)雙側同時存在腎結石或輸尿管上段結石(第4腰椎平面以上)；(2)采用同期輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術手術治療者。排除標準：(1)具有凝血功能異常、脊柱畸形、馬蹄腎、體位無法配合者；(2)術前有嚴重并發癥者；(3)同期行其他手術者。52例患者中男35例，女17例，年齡24～76歲，平均(42±14)歲；患者結石數2～9個，平均(4.5±2.0)個，結石累計最大徑線1.2～4.3 cm，平均(2.3±1.1)cm，CT值為460～1 988 HU，平均(1 352±624)HU。雙側腎結石20例，雙側輸尿管上段結石6例，單側輸尿管結石伴對側腎結石13例，單側輸尿管結石伴雙側腎結石7例，雙側輸尿管上段結石伴單側腎結石4例，雙側輸尿管上段結石伴雙側腎結石2例，術前伴腎功能不全8例。研究以成功同期行雙側上尿路結石碎石的患者按照3個月內結石是否清除分為清除組及未清除組進行研究。所有患者住院術前均已簽署知情同意書，并經本院倫理委員會批準(批準號20181022)。

1.2方法

1.2.1手術方法 患者取截石位，采用靜脈復合麻醉，輸尿管硬鏡處理輸尿管上段結石給予鈥激光碎石，輸尿管軟鏡碎石術處理腎臟結石；輸尿管上段結石合并腎結石，也將輸尿管結石推回腎盂內行輸尿管軟鏡碎石術；處理腎結石，使用8.0/9.8 Fr Wolf輸尿管硬鏡超滑導絲引導直視上行，判斷輸尿管內鏡、長度及狹窄程度，選擇合適軟鏡輸送鞘，留置導絲后退鏡，沿導絲放置內徑12/14 Fr Navigator HD輸尿管鞘，保留外鞘置入奧林巴斯URF-V或URF-P5輸尿管軟鏡抵達腎盂，置入200 μm光纖，連接多尼爾H20鈥激光碎石機，碎石功率低于20 W(10～20 Hz/0.6～1.0 J)，將結石“粉末化”，較大碎塊用取石套籃抓出后術畢，探查各腎盞無殘余結石后，直視下退鏡及留置輸尿管支架管。

1.2.2療效評價 采集表收集年齡、性別、既往手術史、結石最大徑線、部位、數量等結石情況，收集手術時間、結石清除率、術后并發癥等手術療效指標。手術時間為術者輸尿管軟鏡鈥激光進行碎石的時間。術后體溫高于 37.5 ℃則為發熱。結石清除定義為:術后3個月內復查尿路平片,泌尿系殘石小于4 mm視為結石完全清除。

2 結果

2.1手術情況 52例患者中46例同期雙側上尿路碎石成功，碎石成功率88.5%，2例患者因單側或雙側輸尿管狹窄給予留置支架管二期碎石，3例患者因結石負荷過大接受了二次碎石，1例患者因輸尿管狹窄無法置管改開放取石術。軟鏡碎石手術時間50～280 min，平均(91.5±42.2)min，結石清除率為89.1%，8例患者出現術后發熱(體溫大于37.5 ℃)，3例患者出現尿源性膿毒血癥，給予術后早期干預、升高抗菌藥物等級治療后病情平穩，術中未發生輸尿管損傷、穿孔及出血等嚴重并發癥。術前腎功能不全的8例患者中，6例腎功能恢復正常，1例較術前明顯好轉，1例無明顯變化，腎功能正常患者術后未出現腎功能異常。 同期成功行雙側手術的46例患者中男31例，女15例，8例有體外震波碎石史，6例有輸尿管鏡碎石史，腎積水15例，術前尿培養陽性6例，平均年齡為(46±12)歲，平均BMI為(25.1±5.6)kg/m2，平均CT值(1 295±608)HU，平均結石數量(3.4±2.7)個，結石平均累計最大徑線為(2.6±2.3)cm，平均手術時間(94.0±47.3)min。

2.2結石清除率影響因素分析 對46例同期雙側上尿路碎石患者資料進行單因素分析結果提示：腎積水、結石累計最大徑線、手術時間在結石清除組和未清除組之間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。Logistic回歸分析納入年齡、BMI、性別、結石數量、腎積水、結石累計最大徑線、手術時間等因素，結果提示腎積水和結石累計最大徑線是術后結石清除率的影響因素(P<0.05)，見表1、2。

表1 同期雙側上尿路碎石患者單因素分析

表2 Logistic回歸分析分析

3 討論

雙側上尿路結石處理方法包括體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡碎石術及輸尿管軟鏡碎石術。體外振波碎石術對于腎下盞結石，結石清除率明顯低于輸尿管軟鏡碎石術和經皮腎鏡碎石術[3-4]。經皮腎鏡碎石術具有較高的結石清除率[5-6]，存在術后出血、動靜脈瘺形成等并發癥，雙側同期手術的風險極大，對于小于2 cm的腎結石選擇需要慎重考慮[6-8]。輸尿管軟鏡手術為處理雙側上尿路結石提供了良好治療方式，在治療1～2 cm的腎結石，同期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療雙側上尿路結石能獲得更滿意的療效和并發癥發生率[9]。對于體外沖擊波碎石無效的雙側上尿路結石同期手術可以減少麻醉及手術總時間，降低住院天數及費用[1-2,10-11]，有利于早期解除梗阻使雙腎功能同時恢復。

輸尿管軟鏡碎石術效率隨著器械的完善逐漸提高。WATSON等[12]報道輸尿管軟鏡碎石成功率為86%，術后1個月雙側結石排凈率為64%。BREDA等[7]報道輸尿管軟鏡碎石術治療441例結石大于2.5 cm的患者，結石清除率達89.3%。高小峰等[2]報道同期輸尿管軟鏡處理雙側上尿路結石，碎石成功率達93.6%，并發癥發生率2.6%。同期雙側輸尿管鏡碎石術雖增加了手術時間，但最新的輸尿管軟鏡外徑明顯縮小，降低了鏡體對輸尿管損傷風險，BREDA等[7]報道并發癥發生率為8%，對比同期雙側、分期雙側和單側輸尿管軟鏡碎石術的術后并發癥，其結果顯示同期雙側手術并未增加腎功能損傷的風險[13]。本研究中52例患者46例同期雙側上尿路碎石成功，碎石成功率88.5%，2例因輸尿管狹窄給予留置支架管二期碎石，3例因結石負荷過大接受了二次碎石，1例因輸尿管狹窄無法置管改開放取石術，6例輸尿管結石患者在梗阻解除后腎功能發生了明顯改善,術后肌酐平均值與術前相比顯著降低，無患者出現急性腎功能不全表現，無輸尿管穿孔、撕脫和斷裂等嚴重輸尿管鏡手術相關并發癥發生，手術時間(91.5±42.2)min，結石清除率為89.1%，與最近報道相似[1-2,10]。本研究以成功同期行雙側上尿路結石碎石的患者3個月內結石清除分組發現：術前腎積水、結石累計最大徑線、手術時間在結石清除組和未清除組之間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，多因素Logistic 回歸分析發現腎積水、結石累計最大徑線是術后結石清除率的影響因素(P<0.05)。

術后高熱及尿源性膿毒癥是腔內微創手術治療泌尿系結石的嚴重并發癥之一，其發生與手術操作時間密切相關，雙側上尿路結石同期手術的患者發生率較單側手術較高，術者臨床經驗、結石負荷量、激光碎石能量的限制、術前合并泌尿系感染等是引起手術操作時間延長的常見原因。術中如同時合并感染腎盂壓力大于15 mm Hg便容易引起膿毒癥發生，如果早期未迅速診斷及治療，嚴重時可能引起感染性休克，甚至死亡。術中使用輸尿管軟鏡輸送鞘可降低57%的腎盂內壓力，從而避免腎盂壓力過高所致的術后感染風險，輸尿管軟鏡手術大部分采用輸送鞘降低尿源性膿毒癥的發生[14-15]，特別是親水材質改進使輸送鞘成功置入率明顯提高。本研究組具有百例以上的軟鏡碎石經驗，采用F12/14的輸尿管軟鏡輸送鞘控制腎盂內壓力：8例患者出現術后發熱(體溫大于37.5 ℃)，3例患者出現尿源性膿毒血癥，術后通過密切觀察生命體征、及時復查血常規、C-反應蛋白等指標明確診斷、早期使用敏感抗菌藥物治療后病情平穩，與其他報道相似[6,10]。

國內專家共識指出：同期雙側碎石手術適合于結石總負荷較小的患者，對于結石體積偏大者，可一期解除雙側梗阻，二期再行碎石治療[16]。對于結石總負荷小的患者，可以將結石粉碎成粉末以利于排石。對于結石總負荷大的患者，大量的結石碎末殘留在腎臟內增加了術后石街形成的風險，需要調整鈥激光的能量及頻率，采用高頻低能的方式(0.6/12.0 Hz)，將結石粉碎成碎片以便于套石。因此，在術者具有豐富輸尿管軟鏡經驗，采用軟鏡輸送鞘及大功率激光碎石設備，術前控制泌尿系感染及結石負荷量相對較小的前提下，雙側同期輸尿管軟鏡碎石術療效顯著、安全性高，是處理雙側上尿路結石的可靠治療方案。