經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)治療高齡高危前列腺增生的療效研究

程洪林，程宗勇，郭 闖，李旭明，李 鋒，張 力，王清松，唐永永

(重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 401220)

良性前列腺增生是泌尿外科常見(jiàn)疾病，多發(fā)于老年人群，主要臨床表現(xiàn)為尿頻、排尿困難、尿潴留等[1]，嚴(yán)重者反復(fù)發(fā)生泌尿道感染、血尿、膀胱結(jié)石，甚至出現(xiàn)腎功能不全、腎衰竭[2]。目前前列腺增生的發(fā)病機(jī)制尚不明確，吸煙、酗酒、肥胖等不良生活習(xí)慣均為高危因素[3]。年齡在75歲以上，伴有心、腦、肺、肝等1種以上重要臟器疾病的良性前列腺增生癥患者在臨床上稱(chēng)為高齡高危前列腺增生患者[4]。目前前列腺增生的主要治療方式是手術(shù)治療[5]。本研究以本院泌尿外科已經(jīng)施行的經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)治療的高齡高危前列腺增生78例患者為研究對(duì)象，回顧分析其治療效果及相關(guān)并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院泌尿外科2013年8月至2016年12月接受經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)治療的高齡高危前列腺增生的78例患者，年齡75～95歲，平均(83.2±12.6)歲，>90歲者5例，病程6～23年，平均(9.3±4.1)年。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的尿頻、排尿困難，Ⅰ度前列腺增生15例，Ⅱ度前列腺增生17例，Ⅲ度前列腺增生46例，其中合并尿路感染3例，合并血尿2例，合并膀胱結(jié)石1列，合并尿潴留5例，并發(fā)上尿路擴(kuò)張積水及腎功能不全3例，慢性腎衰竭2例，合并腹股溝疝2例。其中原發(fā)性高血壓病38例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3例，慢性心力衰竭7例，心律失常3例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病25例，腦血管意外后遺癥2例，肝功能不全1例，其中26例患兩種或兩種以上疾病。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 圍術(shù)期有5例患者長(zhǎng)期口服阿司匹林等，術(shù)前停藥1周以上。糖尿病患者術(shù)前空腹血糖控制在8 mmol/L、餐后控制在10 mmol/L。高血壓病患者血壓控制在140～160/90～100 mm Hg。慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭者術(shù)前給予抗感染、止咳祛痰和改善肺通氣等治療。尿潴留合并腎功能不全者先留置尿管，等待腎功能恢復(fù)后再手術(shù)。所有患者均作直腸指檢，均完成血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、凝血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌損傷標(biāo)記物、B型利鈉肽(BNP)、感染性疾病篩查、前列腺特異性抗原(PSA)，以及心電圖、胸片、肺功能、心臟彩超、腹部彩超、泌尿系彩超等檢查。術(shù)前常規(guī)行尿動(dòng)力學(xué)檢查。

1.2.2手術(shù)方式 采用硬膜外阻滯麻醉，手術(shù)設(shè)備為英國(guó)司邁等離子體雙極電切系統(tǒng)及影像系統(tǒng),切割功率和電凝功率分別為160 W和100 W。灌注等滲沖洗液。取截石體位，經(jīng)尿道進(jìn)入電切鏡,確認(rèn)精阜、膀胱頸口、輸尿管開(kāi)口等重要標(biāo)志，觀察膀胱內(nèi)有無(wú)憩室、腫瘤、結(jié)石等。首先以點(diǎn)切法在精阜近端5點(diǎn)至7點(diǎn)的位置處由淺入深逐漸切開(kāi)尿道黏膜至接近前列腺外科包膜處，于增生腺體和前列腺外科包膜之間的間隙內(nèi)，用電切鏡鏡鞘的喙?fàn)钋岸司o貼增生腺體組織，沿前列腺外科包膜逆推剝離至膀胱頸口處，再快速切除已經(jīng)剝離的腺體組織。前列腺頂葉11點(diǎn)至1點(diǎn)聯(lián)合部分直接行等離子電切。增生腺體的左側(cè)葉和右側(cè)葉，以同樣的剜除方法分別切除。最后逐一修整前列腺尖部的殘留組織至精阜遠(yuǎn)端平面。沖出腺體碎屑組織送病檢，徹底止血。留置20F三腔氣囊導(dǎo)尿管，膀胱持續(xù)沖洗1～2 d，術(shù)后7 d拔出尿管。

2 結(jié)果

2.1治療前后各指標(biāo)比較 78例患者全部順利完成經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)，術(shù)前泌尿系彩超測(cè)定前列腺平均體積(48.5±23.6)mL，平均手術(shù)時(shí)間(65.2±5.9)min，平均出血量(82.0±7.6)mL，平均住院時(shí)間(16.7±1.6)d。術(shù)后隨訪6個(gè)月，下尿路癥狀較治療前明顯改善，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、殘余尿量較術(shù)前降低，最大尿流率較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 78例患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月各項(xiàng)治療指標(biāo)比較

2.2術(shù)后病理及并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后病理檢查證實(shí)均為良性前列腺增生。術(shù)后無(wú)電切綜合征發(fā)生，術(shù)后膀胱痙攣8例(10.26%)，急性附睪炎3例(3.85%)，暫時(shí)性尿失禁2例(2.56%)，膀胱頸攣縮1例(1.28%)。

3 討論

前列腺增生是因前列腺實(shí)質(zhì)增生肥大而引起的一種疾病，其發(fā)病率高達(dá) 43.68%[6]。經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)是前列腺增生外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，但該手術(shù)方法仍存在局限性[8]，如手術(shù)中容易吸收過(guò)多的無(wú)鹽沖洗液，導(dǎo)致血容量擴(kuò)張及稀釋性低鈉血癥[9]。而稀釋性低鈉血癥的發(fā)生主要與手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及術(shù)中出血較多有關(guān)。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)因其手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少而成為治療高危良性前列腺增生的重要方法，大大提高了手術(shù)的安全性[10]。經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)利用電極激發(fā)生理鹽水形成等離子體[11]，作用于前列腺組織，發(fā)生電汽化及電凝，精準(zhǔn)切割前列腺組織；而且產(chǎn)生的溫度僅為 40～70 ℃，減少了對(duì)周?chē)M織的損傷；手術(shù)中使用生理鹽水或等滲沖洗液沖洗，基本避免了經(jīng)尿道電切綜合征的發(fā)生[12]。研究表明，對(duì)于高危超大的前列腺增生患者，經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)是一種治療效果顯著且安全的手術(shù)方法[13]。

本研究無(wú)前列腺電切綜合征、出血、排尿困難及尿道狹窄發(fā)生，而術(shù)后膀胱痙攣8例(10.26%)，急性附睪炎3例(3.85%)，暫時(shí)性尿失禁2例(2.56%)，膀胱頸攣縮1例(1.28%)，提示經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)治療高危高齡前列腺增生仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將以上并發(fā)癥的發(fā)生原因及防治方法總結(jié)如下。

膀胱痙攣是前列腺電切術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為40%～100%[14]。表現(xiàn)為突發(fā)的、強(qiáng)烈的尿意不能控制，尿道明顯燒灼感疼痛及恥骨區(qū)疼痛難忍，偶爾伴盆底及下肢肌肉痙攣，痙攣發(fā)作時(shí)沖洗管受阻，使膀胱內(nèi)液體反流至沖洗管，或從尿管旁溢出。膀胱痙攣可導(dǎo)致前列腺窩大出血，甚至危及生命。膀胱痙攣使患者產(chǎn)生緊張、焦慮心理，同時(shí)還影響術(shù)后恢復(fù)。發(fā)生原因：(1)尿管堵塞；(2)過(guò)度牽拉導(dǎo)尿管，尿管氣囊壓迫及刺激膀胱頸及膀胱三角區(qū)，誘發(fā)膀胱收縮及出現(xiàn)膀胱痙攣；(3)沖洗液溫度過(guò)低或過(guò)高，刺激膀胱平滑肌，引起膀胱肌肉痙攣。防治措施：(1)保持導(dǎo)尿管通暢；(2)避免過(guò)度牽拉尿管，必要時(shí)調(diào)整導(dǎo)尿管的位置，或抽出尿管氣囊內(nèi)10～15 mL液體，減輕氣囊對(duì)膀胱三角區(qū)及膀胱頸的刺激；(3)沖洗液溫度保持在38～40 ℃最為合適。如膀胱痙攣致尿道疼痛，可給予鹽酸哌替啶止痛、M受體阻滯劑解痙等治療。本研究中膀胱痙攣8例(10.26%)，解痙等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

前列腺電切術(shù)后附睪炎的主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)附睪疼痛及水腫，伴同側(cè)腹股溝及腰部放射痛，查體可發(fā)現(xiàn)附睪觸痛明顯，睪丸、附睪界限不清，伴寒戰(zhàn)高熱等[15]。前列腺術(shù)后附睪炎需及時(shí)治療，否則會(huì)導(dǎo)致附睪膿腫形成、睪丸梗死，甚至造成嚴(yán)重后果。急性附睪炎主要由致病菌通過(guò)射精管逆行侵入附睪引起，尿道內(nèi)器械操作、留置尿管、下尿路感染、糖尿病等是重要的誘因。防治措施：(1)術(shù)前有感染者，應(yīng)積極抗感染治療；(2)術(shù)后要注意尿道外口清潔，及早拔除尿管，以防附睪炎的發(fā)生。發(fā)生附睪炎后，及時(shí)給予敏感抗菌藥物抗感染、地塞米松消腫等治療，以及局部理療等[16]。本研究術(shù)后發(fā)生急性附睪炎3例(3.85%)，抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

尿失禁是前列腺電切術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。尿失禁分為短暫性尿失禁及永久性尿失禁，短暫性尿失禁大多數(shù)于術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，個(gè)別患者會(huì)發(fā)展為永久性尿失禁。發(fā)生原因：(1)不穩(wěn)定性膀胱或膀胱順應(yīng)性降低；(2)前列腺體積過(guò)大或過(guò)小；(3)手術(shù)中損傷尿道外括約肌致其功能失調(diào)；(4)手術(shù)后前列腺腺體組織殘留誘發(fā)膀胱頸口梗阻亦可誘發(fā)尿失禁。防治措施：(1)術(shù)前常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，不穩(wěn)定膀胱患者囑其行盆底肌功能訓(xùn)練；(2)對(duì)大體積的前列腺增生，術(shù)中以精阜為界，超出精阜的則選擇在包膜中用剜除切割法進(jìn)行手術(shù)，以保證完全切除前列腺增生的腺體；(3)體積小的前列腺增生，因纖維化等因素，解剖層次不清，故這類(lèi)前列腺增生不宜強(qiáng)行剜除剝離，否則會(huì)增加損傷尿道外括約肌的危險(xiǎn)[17]；(4)前列腺尖部切除時(shí)，尖部的尿道黏膜切勿過(guò)度修整，且切割時(shí)調(diào)低切割功率，電切功率可為100 W，電凝可為60 W，避免熱輻射及熱灼傷對(duì)尿道外括約肌的損傷；(5)術(shù)后創(chuàng)面修整平滑及沖洗干凈腺體組織；(6)發(fā)生尿失禁后，鼓勵(lì)患者樹(shù)立治病信心，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，積極配合醫(yī)生的治療，如進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練等治療。本研究術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性尿失禁2例(2.56%)，經(jīng)盆底肌訓(xùn)練1個(gè)月后完全好轉(zhuǎn)。

膀胱頸攣縮多在術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，研究顯示其術(shù)后發(fā)生率約為2.4%，臨床癥狀與前列腺增生癥狀類(lèi)似。膀胱鏡檢查可發(fā)現(xiàn)膀胱頸組織彈性差、蒼白、硬化，膀胱頸后唇明顯抬高，出現(xiàn)環(huán)狀狹窄，嚴(yán)重者膀胱頸口呈針尖樣改變，至無(wú)法見(jiàn)到開(kāi)口。發(fā)生原因：(1)合并慢性前列腺炎癥或自身為瘢痕體質(zhì)；(2)術(shù)中前列腺腺體組織殘留；(3)導(dǎo)尿管牽引過(guò)度，留置導(dǎo)尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；(4)小體積的前列腺增生(<30 mL)。防治措施：(1)術(shù)前充分治療前列腺炎癥；(2)術(shù)中切除增生前列腺至外科包膜，盡量避免殘留腺體；(3)術(shù)后盡量縮短尿管牽引時(shí)間(<6 h)及留置尿管時(shí)間；(4)對(duì)于小的前列腺增生，可行膀胱頸環(huán)形纖維切開(kāi)術(shù)，以防術(shù)后膀胱頸攣縮發(fā)生。膀胱頸攣縮應(yīng)該早期行經(jīng)尿道電切充分切除膀胱頸瘢痕至黃色脂肪組織出現(xiàn)，同時(shí)切除殘留前列腺腺體組織，徹底切斷膀胱頸部環(huán)狀纖維瘢痕組織。本研究術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮1例(1.28%)，經(jīng)尿道電切治療后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)治療高齡高危前列腺增生效果好、安全性高，值得臨床應(yīng)用與推廣，同時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)措施防止并發(fā)癥的發(fā)生。