重度燒傷并發高鈉血癥患者死亡相關危險因素分析

鄧如非，胡時強，張友來，辛國華，曾元臨

(南昌大學第一附屬醫院燒傷中心，南昌 330006)

高鈉血癥是重度燒傷后的嚴重并發癥之一，也是導致患者死亡的危險因素之一。臨床上對于一些燒傷后頑固性高鈉血癥的治療給予補充水分、限制鈉攝入量及藥物排鈉等措施效果欠佳，最終大部分需給予連續性腎臟替代療法(CRRT)治療。目前普遍認為燒傷患者并發高鈉血癥后死亡率高[1]。本研究通過回顧性分析本院燒傷中心收治的74例重度燒傷患者的臨床資料，篩選出并發高鈉血癥患者死亡的相關危險因素并進行分析，以期為重度燒傷患者的臨床治療及控制、降低燒傷高鈉血癥病死率提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年7月至2018年7月本院燒傷科收治的74例重度燒傷并發高鈉血癥患者，納入標準：(1)燒傷總面積大于或等于30%；(2)年齡≥14～<65歲；(3)有完整的臨床病歷資料；(4)燒傷后入本院時間小于或等于48 h；(5)明確診斷為高鈉血癥，高鈉血癥診斷標準為連續2 d檢測到血鈉大于或等于150 mmol/L。排除標準：(1)入院后48 h內死亡；(2)中途轉院或自動出院；(3)有肝、腎功能障礙及血液系統、免疫系統、神經精神系統等基礎疾病；(4)有電解質紊亂等基礎疾病；(5)合并其他創傷等復合傷。74例患者中男59例，女15例，平均年齡(45.7±11.8)歲，平均燒傷面積(75.3±20.6)%總體表面積(%TBSA)，其中Ⅲ度燒傷面積(54.7±26.7)% TBSA，平均燒傷后入院時間(8.6±11.1)h，合并吸入性損傷57例(77.0%)，火焰燒傷63例(85.1%)，熱液燙傷9例(12.2%)，電擊傷2例(2.7%)。74例患者中死亡47例(63.5%)，存活27例(36.5%)。

1.2方法

1.2.1研究方法 收集所有納入的重度燒傷合并高鈉血癥患者的臨床資料，依據轉歸結局，將患者分為死亡組和存活組并進行相關因素的篩選配對，分析燒傷后高鈉血癥患者死亡的相關危險因素。

1.2.2觀察指標 根據臨床經驗及相關文獻，從病案中收集患者性別、年齡、燒傷性質、燒傷面積、Ⅲ度燒傷面積、燒傷后入院時間、吸入性損傷、氣管切開、休克、急性腎損傷、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)、首次手術時間、首次高鈉時間、最高血鈉水平、高鈉持續時間、病原學結果等臨床資料。

2 結果

2.1患者死亡情況 74例重度燒傷合并高鈉血癥患者中，47例死亡(死亡組)，27例存活(存活組)，死亡率為63.5%，死亡原因以MODS為主，多發生于35～53歲的男性，火焰是主要致傷原因。

2.2患者臨床資料比較 兩組患者燒傷面積、Ⅲ度燒傷面積、吸入性損傷、氣管切開、休克、急性腎損傷、膿毒癥、MODS、首次高鈉時間、最高血鈉水平、高鈉持續時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。而性別、年齡、燒傷性質、燒傷后入院時間、病原學結果、首次手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3重度燒傷合并高鈉血癥患者死亡的多因素Logistic回歸分析 以燒傷后高鈉血癥患者死亡為因變量，以表1中有統計學意義的因素為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示Ⅲ度燒傷面積、高鈉持續時間、MODS為重度燒傷并發高鈉血癥患者死亡的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 重度燒傷合并高鈉血癥患者臨床資料比較

一：Fisher確切概率法

表2 重度燒傷合并高鈉血癥患者死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

高鈉血癥作為臨床中一種嚴重的水電解質平衡紊亂狀態，是重度燒傷常見的并發癥，但目前對其發生的確切機制尚未完全了解，因此缺乏有效治療措施，死亡率高[1-2]。高鈉血癥是危重癥患者死亡的獨立危險因素[3]。有文獻顯示重度燒傷并發重度高鈉血癥死亡率高達75%～100%[4]。本研究中，重度燒傷并發高鈉血癥死亡率為63.5%(47/74)，對其死亡的相關危險因素研究表明，燒傷面積、Ⅲ度燒傷面積、吸入性損傷、氣管切開、休克、急性腎損傷、膿毒癥、MODS、首次高鈉時間、最高血鈉水平、高鈉持續時間均與其死亡相關。其中Ⅲ度燒傷面積、高鈉持續時間及MODS為重度燒傷并發高鈉血癥死亡的獨立危險因素。

燒傷后出現高鈉血癥的根源是創面，吸入性損傷、氣管切開、休克、急性腎損傷、膿毒癥及MODS等因素在其發病機制中均起到了一定作用，且它們相互之間存在一定相關性，同時本研究還發現它們是重度燒傷合并高鈉血癥患者死亡的危險因素。這些因素可直接或間接導致體內水鈉比例失調，引起血鈉增高。盡管高鈉血癥發病因素多，機制復雜，但目前研究表明，重度燒傷合并高鈉血癥與感染的關系最為密切[5]。一方面，機體處于高代謝狀態，分解代謝產物增多，易發生溶質性利尿，導致血鈉升高；另一方面，嚴重感染導致臟器受損及機體內環境紊亂，繼而引起高鈉狀態，這可能與體內鈉的分布異常有關[6]。有文獻顯示重度燒傷感染期合并高鈉血癥死亡率高達80%[7]。雖然本研究膿毒癥不是燒傷高鈉血癥死亡的獨立危險因素，但控制感染對燒傷高鈉血癥的救治仍至關重要。

大面積Ⅲ度燒傷導致皮膚屏障受到嚴重破壞，其愈合依賴自體皮膚移植，面積越大，救治的困難程度越大。高鈉血癥不是深度燒傷切痂手術治療的禁忌證，早期切除感染灶反而有助于控制高鈉血癥[8]。本研究中Ⅲ度燒傷面積被發現是燒傷高鈉血癥患者死亡的獨立危險因素，提示若患者病情允許，應盡早行外科手術閉合創面。

高鈉血癥具有極大的危害性，可引起神經、免疫、內分泌等多個系統功能損傷[9]。其中，神經系統的損傷最為嚴重，高血鈉狀態可損害神經細胞，造成腦功能障礙，引起嚴重精神癥狀，甚至昏迷[10]。在燒傷的臨床治療中，持續高鈉狀態可導致創面出現進行性的壞死、加深。另外，NAMDAR等[11]認為持續高鈉狀態還是影響植皮手術成功率的一個重要因素。本研究單因素分析表明，首次出現高鈉血癥的時間、最高血鈉值及高鈉持續時間與燒傷高鈉血癥患者死亡相關，多因素分析顯示其中高鈉持續時間與燒傷高鈉血癥死亡的關系最為密切，且持續時間越長，死亡率越高。燒傷合并高鈉血癥患者病情進展迅速，易出現頑固性高血鈉狀態，因此，早期有效預防和糾正高血鈉有利于降低患者死亡率[3]。燒傷后高鈉血癥屬于慢性高鈉血癥(高鈉血癥發生大于48 h)，傳統補水、限鹽等治療往往無法及時有效降低血鈉水平[12]。一旦出現進行性加重的高鈉血癥，CRRT是治療高鈉血癥的有效手段[4,13]，但治療中在盡量縮短外周血高鈉持續時間的同時，也要防止血鈉水平急劇變化，避免滲透壓快速變化帶來的不良后果。

MODS是危重患者死亡的重要影響因素，燒傷合并MODS的發病機制尚未完全闡明，既往研究多認為MODS是全身炎性反應的結果[14]。本研究中MODS是重度燒傷并發高鈉血癥患者死亡的獨立危險因素，合并MODS的燒傷高鈉血癥患者病死率高達82.7%(43/52)。頑固性高鈉血癥患者病情常出現進行性惡化，最終可能因并發MODS死亡[15]。目前尚無有效措施從根本上終止已發生的MODS，應及早采取有效的綜合治療方式，以預防為主，積極消除引起MODS的誘因和病因，加強對各個臟器功能的保護與支持，降低燒傷并發高鈉血癥患者死亡率[16]。

綜上所述，重度燒傷并發高鈉血癥死亡率高，其預后受多種因素影響，樹立早期防治觀念，采取積極有效的防治措施，強化控制感染的同時，盡早閉合創面、正確糾正血鈉及加強對各臟器功能的保護與支持，有利于改善預后。